Crítica del concepto de antipsicótico atípicouna propuesta de clasificación clínica de los antipsicóticos

Resum

Introducción. Actualmente no contamos con herramientas objetivas para elegir fármacos antipsicóticos, por lo que aún se basa en criterios clínicos y empíricos, y por lo tanto, los conceptos que los definen (según efectos terapéuticos y secundarios). Su clasificación es importante para la toma de decisiones sobre su uso. Con la aparición de la clorpromazina en los años cincuenta se establece la noción de neuroléptico como fármaco en el que la actividad antipsicótica está estrechamente relacionada con la provocación de movimientos extrapiramidales. Tras el resurgir de la clozapina en la década de los noventa, y los antipsicóticos que han ido apareciendo, la idea de antipsicótico atípico (como fármaco moderno) se ha impuesto a la de neuroléptico (fármaco clásico y obsoleto). Este esquema dicotómico es discutible y nos parece que no se ajusta a la diversidad de fármacos antipsicóticos. Objetivos. Describir y analizar el surgimiento, definición y aplicación de los términos neuroléptico y antipsicótico atípico y de los aspectos clínicos y farmacológicos relevantes para ello. De los datos de ensayos clínicos extraer y elaborar los datos e índices que nos permitan clasificar a los fármacos antipsicóticos en torno a las diferencias entre neuroléptico y antipsicótico atípico. Se pretende elucidar si existe un modelo de clasificación categorial que se ajuste a este debate. Material y métodos. Se redacta un ensayo histórico que describe y analiza la evolución de los fármacos antipsicóticos, los conceptos clínicos que se han empleado en su definición (neuroléptico y antipsicótico atípico) y las clasificaciones que se han ensayado al respecto. De metaanálisis de ensayos clínicos sobre antipsicóticos en esquizofrenia se extraen datos de eficacia, alteraciones extrapiramidales y alteraciones de la prolactina. Con esto se establecen índices que relacionan la eficacia con los efectos secundarios y se establecen correlaciones entre ellos. Se analiza su distribución mediante un análisis de conglomerados jerárquico siguiendo los métodos de distancia mínima y varianza mínima (Ward) con la distancia euclídea2. Resultados. Se describe la historia de los tratamientos antipsicóticos, en particular respecto de sus hitos más relevantes. La aplicación anestésica de la clorpromazina (Laborit, 1951) y el redescubrimiento de la reserpina por la medicina india, la aplicación de la clorpromazina por Delay y Deniker (1952) y la definición de neuroléptico (1955, 1957) como fármaco antipsicótico con síntomas extrapiramidales. La síntesis del haloperidol por Janssen (1959) y su refuerzo del modelo de neuroléptico. A partir de la década de los sesenta surgieron fármacos que planteaban dudas sobre el paradigma neuroléptico que deja de ser único con la clozapina (1971) de la que se describe su carácter atípico al no provocar extrapiramidalismos. La retirada de la clozapina por agranulocitosis se siguió de una recuperación al demostrar una superior eficacia en esquizofrenia resistente (1989) consolidando la idea de antipsicótico atípico. Los antipsicóticos que le han seguido se han pretendido adherir a este esquema, mostrando ventajas, pero no una equiparación total con el perfil de la clozapina. Se exponen diversos procedimientos de clasificación de los antipsicóticos. Del análisis de las correlaciones y conglomerados de los datos e índices elaborados decimos que no muestran que los fármacos estén distribuidos en dos grupos (neurolépticos y antipsicóticos atípicos) separados y homogéneos entre sí. La correlación y el análisis de conglomerados de los índices que relacionan los extrapiramidalismos con la eficacia frente a síntomas psicóticos positivos y negativos revelan una relación lineal que nos permite distribuir a los fármacos en un continuo. Conclusiones. La separación de fármacos antipsicóticos en dos grupos (neurolépticos vs. antipsicóticos atípicos) no refleja su realidad clínica. Resulta útil establecer una clasificación clínica en función de índices que relacionan los efectos secundarios con la eficacia. El elaborado en este estudio lo denominamos índice extrapiramidal