Utilización, efectividad y toxicidad de los inhibidores de los puntos de control inmunitario, empleados para el tratamiento del cáncer, en condiciones de práctica clínica

Resumen

Los inhibidores de los puntos de control inmunitario (ICI) han supuesto un cambio en la estrategia de tratamiento de múltiples neoplasias. Su uso se ha asociado a la aparición de respuestas duraderas y una mayor supervivencia, aunque estos beneficios se restringen a un limitado número de pacientes. Estos tratamientos pueden ser bien tolerados, sin embargo, es frecuente la aparición de toxicidad inmunomediada con eventos adversos (EA) graves que pueden llegar a ser mortales. Además, estos fármacos suponen un alto impacto económico al Sistema Nacional de Salud y son utilizados en condiciones de práctica clínica en pacientes cuyas características difieren de aquellos incluidos en los ensayos clínicos (EC) que evaluaron su uso. Los objetivos del presente estudio son describir el perfil de utilización de los ICI en condiciones de práctica clínica asistencial, analizar su efectividad en las distintas indicaciones oncológicas y describir los EA asociados al tratamiento con ICI. De forma secundaria, definir la presencia de factores relevantes que puedan influir en la respuesta y, en las indicaciones mayoritarias, analizar el impacto de estos factores en los resultados obtenidos. Para ello, se diseñó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo que incluyó a todos los pacientes que iniciaron tratamiento con un ICI con indicación oncológica en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca hasta diciembre de 2018. A través de los distintos diagnósticos se realizó un análisis descriptivo de las características demográficas, clínicas y de otros tratamientos recibidos, así como también, del fármaco en concreto utilizado, la respuesta alcanzada y los EA. El tiempo hasta fallo de tratamiento, supervivencia libre de progresión y supervivencia global (SG) fueron analizados a través de curvas de Kaplan-Meier. Para la identificación de factores predictivos de SG se utilizó el modelo de regresión de Cox con la corrección de Benjamini & Hochberg. Durante el periodo de estudio fueron tratados un total de 262 pacientes diagnosticados mayoritariamente de cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) (61,5%) y melanoma avanzado (17,2%) aunque también se incluyeron otros diagnósticos como melanoma localizado, cáncer de cabeza y cuello de células escamosas, carcinoma de células renales, y urotelial (CU) entre otros. La mayoría de estos pacientes recibieron con fármacos anti-PD-1 en monoterapia (92,4%). Entre ellos, hubo un elevado porcentaje de pacientes tratados en indicaciones pendientes de financiación (36,6%). Un porcentaje significativo de ellos presentaba metástasis cerebrales, enfermedades autoinmunes y ECOG 2. Entre las distintas indicaciones de tratamiento se obtuvieron unos resultados en SG similares a los descritos en los EC que evaluaron el uso de estos fármacos a excepción de la primera línea de CPNM y líneas avanzadas de melanoma avanzado en las que fueron inferiores a los descritos. Entre los pacientes con CPNM, la presencia de un ECOG 3, la histología epidermoide e indiferenciada y la administración de corticoides se asociaron de manera independiente a una menor SG, mientras que la administración de radioterapia simultánea, la mayor duración de respuesta y los EA fueron predictivos de mayor SG. En los pacientes con melanoma avanzado, únicamente la presencia de respuesta objetiva fue predictiva de una mayor SG. En otras indicaciones, cabe destacar la alta tasa de respuesta objetiva y la SG obtenida en los pacientes con CU, así como la respuesta duradera observada en una paciente con glioma de alto grado e inestabilidad de microsatélites. A nivel de seguridad, la aparición de EA fue similar en general a la descrita en los EC y otros estudios en vida real, aunque cabe destacar la aparición de eventos poco frecuentes, como un caso de gangrena de Fournier u otro de osteonecrosis mandibular, si bien no puede realizarse una atribución directa de causalidad al tratamiento estudiado.