Análisis de los factores relacionados con un mayor rendimiento de la versión cefálica externa en la población gestante

Resumen

INTRODUCCIÓN: La Versión Cefálica Externa (VCE) es una maniobra que se realiza en gestantes cuyo feto tiene una presentación no cefálica con el objetivo de conseguir una presentación cefálica que posibilite un parto vaginal con menores riesgos que un parto en podálica o una cesárea. La presentación no cefálica ocurre hasta en el 5% de las gestaciones en la semana 36 de embarazo. La VCE es un procedimiento en el que se manipula el abdomen materno para modificar la estática fetal. Esta técnica puede presentar eventos adversos como dinámica uterina, rotura prematura de membranas, dolor abdominal, sangrado vaginal, pérdida de bienestar fetal, prolapso de cordón o desprendimiento de placenta. Se han descrito numerosos factores que modifican el rendimiento y la seguridad de la VCE. Algunos de ellos son no modificables como la multiparidad, la cesárea anterior, la raza, la posición de la placenta, el índice de masa corporal o la cantidad de líquido amniótico. Sin embargo, otros factores modificables también se han asociado con un mayor éxito en el procedimiento o con menores eventos adversos como el uso de analgesia, de anestesia, de tocolíticos, la posición materna o el vaciado de la vejiga. MATERIAL Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio ambispectivo longitudinal de cohortes en el Servicio de Obstetricia del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca en Murcia (España), entre enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2021. Todas las participantes fueron mujeres gestantes con fetos en presentación no cefálica sin otra contraindicación para el parto vaginal como: desprendimiento de placenta, eclampsia, preeclampsia grave, placenta previa o isoinmunización Rh. El procedimiento se ofrecía durante la consulta del 3º Trimestre entre la semana 32 y 36 de gestación. El procedimiento se realizó en quirófano con la presencia de dos obstetras, un anestesiólogo y una matrona. La VCE se realizó con tocolisis con Ritodrine 0,2 mg/min durante la media hora previa al procedimiento. También se empleó paracetamol 1 gramo endovenoso como analgésico. La VCE se realizó bajo sedación, generalmente con propofol con una dosis inicial de 50 mg y bolos adicionales de 10-20 mg en función de las necesidades del equipo obstétrico, aunque la decisión del fármaco sedante quedaba bajo criterio del anestesista. Se han recogido datos antropométricos de la madre, la historia obstétrica, la exploración ecográfica fetal previo al procedimiento, el operador, el resultado del procedimiento. la aparición de eventos adversos y el modo de finalización del parto tras el procedimiento. Se llevó a cabo un análisis estadístico para describir los resultados del uso de Propofol como sedante en la VCE, para valorar los factores que influyen en la tasa de éxito del procedimiento y para valorar la influencia de la creación de un equipo super-especializado de obstetras, anestesiólogos y matronas para la VCE. RESULTADOS: En nuestra primera publicación, describimos el protocolo de realización de la VCE en nuestro centro y realizamos un análisis descriptivo del modo de fin de parto. La tasa de éxito fue de 82,5% y la tasa de complicaciones de 5,9%. La multiparidad (OR 3,12; IC95% 1,52-6,45) se asoció con una mayor tasa de éxito mientras que el IMC (OR 0,92; IC95% 0,86-0,92) se asoció con una reducción en la tasa de éxito. Tras un procedimiento exitoso, la tasa de parto eutócico fue del 52,1%, la de parto instrumental 25,7% y la de cesárea urgente del 22,2%. La tasa de parto instrumental tras una VCE exitosa se incrementó un 6,99% respecto a la población general (OR 1,63; IC95% 1,22-2,17). En nuestro segundo trabajo, analizamos los resultados de la VCE cuando se realiza bajo sedación con propofol y tocólisis con ritodrine. La tasa de éxito (61,6%) y de complicaciones (11,5%) fue discretamente inferior a la observada en el estudio anterior. La dosis media de propofol fue de 156,1 mg (DE 6,1). La tasa de hipotensión clínicamente significativa fue de 18,3%. En la tercera publicación, evaluamos el papel del operador que lleva a cabo la maniobra. Durante tres meses, todas las VCE las realizaron dos operadores con amplia experiencia tocúrgica que no estaban super-especializados en VCE (Grupo B) y se compararon con los procedimientos realizados por el equipo super-especializado en VCE que está compuesto por cuatro obstetras con más de 700 procedimientos (Grupo A). La tasa de éxito del grupo super-especializado fue de 74,0% frente al 47,2% del Grupo B (OR 3,18; IC95% 1,4-7,2). Esta diferencia fue más patente en el subgrupo de pacientes nulíparas: 69,1% y 38,5% (OR 3,57; IC95% 1,33-9,83). La tasa de complicaciones fue del 9,3% en el grupo super-especializado frente al 22,2% del Grupo B (OR 0,36; IC95% 0,14-0,91). CONCLUSIONES: Los resultados muestran la eficacia de la VCE como maniobra para conseguir una presentación cefálica. Además, muestran que el empleo de una sedación con propofol y tocólisis con ritodrine son seguros y presentan una tasa de complicaciones similar a otros métodos analgésicos. Por último, la super-especialización en VCE mejora la tasa de éxito y reduce la tasa de complicaciones del procedimiento