Evaluación dinámica del riesgo tromboembólico y hemorrágico en pacientes con fibrilación auricular anticoagulados con acenocumarol

Resumen

Introducción: El riesgo de sufrir un ictus isquémico/accidente isquémico transitorio (AIT) y/o una hemorragia en los pacientes con fibrilación auricular (FA) se suele evaluar al diagnóstico o inicio de la terapia anticoagulante, y se emplea para predecir eventos futuros. Sin embargo, estos riesgos no son estáticos. Por ello, investigamos si los cambios dinámicos del riesgo tromboembólico y hemorrágico, estimados mediante las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED respectivamente, modifican la predicción de ictus isquémico y hemorragia mayor. Objetivos: Investigar las modificaciones en las puntuaciones totales de las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED a lo largo del seguimiento; analizar si la adquisición de nuevos factores de riesgo modifican la categoría asignada inicialmente; comparar la capacidad predictiva de ictus isquémico/AIT y sangrado mayor de las escalas calculadas de forma basal y dinámica, cada dos años; y evaluar la utilidad clínica y el beneficio neto de emplear las escalas dinámicas frente al cálculo basal para predecir eventos adversos, con el fin de investigar si la evaluación dinámica mejora la capacidad predictiva con respecto a la basal. Métodos: Estudio de carácter observacional y seguimiento longitudinal prospectivo en único centro. Del 1 de mayo de 2007 al 1 de diciembre de 2007 se reclutaron consecutivamente, pacientes ambulatorios mayores de edad y diagnosticados de FA que se encontraran en tratamiento estable con acenocumarol (INR 2,0-3,0) durante los seis meses previos. Durante seis años de seguimiento se registraron los eventos adversos. Las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED fueron recalculadas cada dos años y se comprobaron los resultados clínicos en periodos de dos años. Resultados: Se incluyeron 1361 pacientes. El CHA2DS2-VASc recalculado a los dos y a los cuatro años, presentó una mayor capacidad predictiva de ictus isquémico/AIT durante el periodo comprendido entre los 2-4 años y entre los 4-6 años respectivamente, así como una mejora en la sensibilidad y en la reclasificación, en comparación con el basal. El HAS-BLED calculado a los dos años mostró mayor capacidad predictiva de sangrado mayor que el basal, con mejoras significativas en términos de sensibilidad y reclasificación. Las diferencias no fueron significativas entre el HAS-BLED a los cuatro años con el basal, aunque sí que se observó un ligero aumento en la sensibilidad. Mediante análisis de curvas de decisión se observó que, las puntuaciones dinámicas de las escalas proporcionaban una mejora general en el beneficio neto y en la utilidad clínica para la predicción de eventos adversos en comparación con el cálculo basal de los riesgos. Conclusiones: Las variables que definen el riesgo isquémico y hemorrágico tienen naturaleza dinámica. Por ello, la evaluación dinámica mediante la revaluación de las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED conlleva modificaciones significativas de la puntuación total con respecto a la basal que se corresponde con un cambio en la categoría de riesgo asignada inicialmente. Esta recategorización del riesgo, presenta una tendencia al aumento en el número de pacientes reclasificados dentro del grupo de alto riesgo, en detrimento de un descenso en el porcentaje de los de bajo y moderado riesgo. El cálculo dinámico de las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED, supone una mejora en la capacidad predictiva de eventos adversos con respecto al basal. Además, la evaluación dinámica fue clínicamente más útil que las escalas basales, proporcionando una mejora general en el beneficio neto para la predicción de eventos. Esto implica que, en la práctica clínica, la evaluación más reciente será la más fidedigna para estimar el riesgo real al que están expuestos los pacientes con FA.