Influencia de la gastrectomía vertical sobre la fisiopatología del reflujo gastroesofágico en pacientes con obesidad mórbida

Resumen

El impacto de la gastrectomía vertical laparoscópica (GVL) sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es tema de controversia, siendo en muchas ocasiones contradictorios los resultados publicados en la literatura sobre el efecto real de esta técnica en la enfermedad. En la actualidad son pocos los estudios bien diseñados que analizan los resultados en relación a este problema con pruebas endoscópicas y funcionales (pH-metría, manometría y vaciamiento gástrico), así como una correcta evaluación clínica para establecer una valoración real de la ERGE en el perioperatorio de la GVL. OBJETIVOS El objetivo es evaluar los cambios en la prevalencia de la ERGE en los pacientes obesos mórbidos (OM) sometidos a GVL, comparar los resultados pre y posoperatorios obtenidos en diferentes exploraciones (cuestionario de síntomas y de calidad de vida, tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, tránsito esofagogastroduodenal, pH-metría 24h, manometría intraluminal esofágica y estudio isotópico del vaciamiento gástrico) e identificar factores relacionados con la evolución de ERGE en estos pacientes. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio cuasiexperimental con un diseño intrasujeto tipo pre y posintervención sobre una muestra de pacientes diagnosticados de OM y sometidos a GVL entre enero de 2016 y junio de 2019. Se clasificó la ERGE según los fenotipos clínicos: sin ERGE; ERGE sintomático; ERGE silente y trastorno funcional esofágico. Se realizó un estudio preoperatorio, al mes y a los 18 meses de la intervención con tránsito baritado, manometría, pH-metría y vaciamiento gástrico, utilizando para el análisis de síntomas un cuestionario específico (GERDq) y para el análisis de calidad de vida, los cuestionarios BAROS (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System) y GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index). Se compararon los resultados obtenidos en la etapa preoperatoria con los del posoperatorio y, mediante un análisis uni y multivariante se evaluaron los posibles factores de riesgo relacionados con la curación de la ERGE o su aparición de novo. RESULTADOS Se incluyeron en el estudio un total de 52 pacientes (34 mujeres y 18 hombres) con una mediana de edad (RIC) de 46 (40-56) años y un índice de masa corporal (IMC) de 45 (DE 5,6) kg/m2. Al mes de la intervención 43 pacientes (el 82,7 % de los iniciales) completaron el estudio y 42 pacientes (80,8 %) los controlados a los 18 meses con todas las exploraciones realizadas, siendo el porcentaje medio de exceso de IMC perdido (PEIMCP) del 77,6 (DE 25) % a los 18 meses. La prevalencia de la ERGE presentó cambios significativos al comparar los resultados obtenidos entre las etapas del estudio. Así, el mayor aumento se produce al mes de la intervención y se mantiene elevado al 18º mes posoperatorio (el 50 % de los pacientes presentaron reflujo en el preoperatorio, el 74,5 % al mes y el 62 % a los 18 meses). El porcentaje de reflujo de novo al mes de la intervención fue del 76,4 % y del 41 % a los 18 meses posoperatorios. Ninguno de los pacientes con ERGE sintomático en el preoperatorio presentaron una curación de la misma en el posoperatorio. No se obtuvo una correlación significativa entre la puntuación media GERDq y la dosis de IBP en ninguna de las etapas del estudio. En los resultados de la pH-metría se observó un empeoramiento significativo de todos los valores medios obtenidos al mes y al 18º mes posoperatorio (puntuación de DeMeester, porcentaje de pH < 4, número total de episodios de reflujo, número total de episodios de reflujo largo y la duración del reflujo más largo) con respecto a los valores preoperatorios. En relación a los datos manométricos se observó un acortamiento en la longitud y un descenso en la presión del EEI tras la GVL, con un incremento significativo de la hipomotilidad esofágica en el posoperatorio. Además, se advirtió un incremento del vaciamiento gástrico acelerado y del volumen gástrico a los 18 meses del 18,98 % respecto al obtenido al mes de la intervención. En la serie analizada, aunque sin ser estadísticamente significativa se observó una relación decreciente entre el volumen gástrico y la puntuación GERDq y una relación decreciente entre el volumen gástrico y la puntuación de DeMeester o el porcentaje de tiempo de pH < 4 obtenidos a los 18 meses tras la intervención. Se apreció una mejoría significativa de la calidad de vida a nivel global y a nivel de síntomas digestivos en los pacientes intervenidos de GVL. Sin embargo, la presencia de ERGE produjo un impacto negativo en la calidad de vida de estos pacientes evidenciándose en el análisis por subgrupos que los pacientes con ERGE sintomático obtuvieron puntuaciones más bajas en la escala BAROS y en el cuestionario GIQLI al 18º mes posoperatorio. En el estudio analítico univariante se ha obtenido que las variables relacionadas individualmente con la evolución de la ERGE posoperatorio han sido: ERGE silente en el preoperatorio; la velocidad de vaciamiento gástrico en el preoperatorio; la colecistectomía como procedimiento quirúrgico asociado; el cierre de pilares; la presencia de comorbilidades mayores (SAOS, HTA) al mes de la intervención; la presión del EEI y la amplitud de onda distal al mes de la intervención; el volumen gástrico al mes de la intervención; la presencia de reflujo en el TEGD en el 1er mes posoperatorio; el volumen gástrico y la velocidad de vaciamiento gástrico al 18º mes posoperatorio; la obesidad abdominal a los 18 meses tras la intervención. Ninguna de las variables independientes incluidas en el modelo de regresión para conocer la probabilidad de ocurrencia de la variable dependiente “resolución de la ERGE” y “reflujo de novo”, han adquirido significación estadística. CONCLUSIONES La prevalencia de ERGE en pacientes OM sometidos a una GVL se ve aumentada durante el posoperatorio desarrollándose de ERGE de novo al mes de la intervención, aunque dicha situación clínica se resuelve en la mitad de los casos al 18º mes posoperatorio. Así, la exposición esofágica al reflujo ácido aumenta durante el posoperatorio de esta intervención en base a los resultados pH-métricos, empeorando la capacidad de aclaramiento esofágico, con una disminución de la amplitud de las ondas peristálticas en el esófago distal, según datos de manometría intraluminal esofágica. Sin embargo, el vaciamiento gástrico evaluado mediante estudios isotópicos se ve aumentado en el posoperatorio. Existe una mejoría en la calidad de vida tras la cirugía, aunque la presencia de ERGE en el posoperatorio produce un impacto negativo en la misma. La ERGE es una entidad multifactorial, compleja y no del todo bien conocida que resulta de la interacción de distintos factores interrelacionados entre sí, no habiéndose evidenciado factores que predigan de forma independiente la mejoría o empeoramiento de la evolución de la ERGE en los pacientes sometidos a gastrectomía vertical laparoscópica.