Ritmicidad circadiana y características de personalidad en pacientes con trastorno por uso de sustancias, esquizofrenia y esquizofrenia dual

Resumen

Los trastornos por uso de sustancias (TUS) suponen un problema de salud pública que genera graves consecuencias en las personas que los padecen y en su entorno. Si bien estos trastornos han recibido una considerable atención por parte de las autoridades sanitarias y la comunidad científica, las tasas de prevalencia continúan siendo elevadas y las recaídas un fenómeno común en estos pacientes. Por otra parte, la esquizofrenia (SZ) es uno de los trastornos mentales (TM) con mayor significación clínica y mayor estigma, cuyo abordaje terapéutico continúa siendo complicado. Finalmente la esquizofrenia dual (SZ+), entendida como la concurrencia de TUS y un diagnóstico de SZ en la misma persona, es una entidad compleja y de difícil manejo, siendo frecuente que las personas con SZ+ no reciban un tratamiento integral para la misma. Los estudios que abundan en el conocimiento de la SZ suelen excluir los pacientes con TUS y viceversa. Por todo ello, nos parece relevante profundizar en el conocimiento de estos trastornos, poniendo especial énfasis en la SZ+. Esta tesis doctoral se ha centrado en analizar las características clínicas, la ritmicidad circadiana y los rasgos de personalidad en pacientes con TUS, SZ- (esquizofrenia sin TUS) y SZ+. Se evaluó una muestra de 165 varones en tratamiento, con un rango de edad de 19 a 54 años, y divididos en tres grupos diagnósticos: TUS (n=55), SZ- (n=55) y SZ+ (n=55). En el caso de los pacientes con consumo, los participantes contaban con un período de abstinencia mínimo de tres meses (con una media superior a los 6 meses en ambos grupos) y aquellos con SZ se hallaban estabilizados en el momento de la evaluación. Finalmente, para el estudio de la ritmicidad circadiana se incluyó un grupo de 90 controles sanos (CS) con un rango de edad de 19 a 55 años. La elección de las variables de estudio se basó tanto en su relevancia para la comprensión de los trastornos considerados como en sus potenciales aplicaciones terapéuticas. Existe evidencia de la influencia bidireccional entre los TUS y las alteraciones de la ritmicidad circadiana, así como de la afectación rítmica de personas con SZ, incluso en fases prodrómicas de la enfermedad. Sin embargo, no hallamos trabajos precedentes en esta área en pacientes con SZ+, por lo que consideramos que su estudio reviste un especial interés. Para ello, se evaluaron los horarios de sueño-vigilia, la tipología circadiana y el patrón de temperatura corporal periférica (TCP). Las características de personalidad también han aportado datos de interés para la comprensión de las adicciones y la SZ, habiéndose propuesto algunos de ellos como posibles endofenotipos para estos trastornos. En la SZ+ los estudios son escasos, pero apuntan a un de perfil de personalidad más extremo con respecto a los otros dos grupos y diferenciado de otros diagnósticos comórbidos de patología dual (PD). Para el estudio de personalidad hemos elegido los modelos psicobiológicos de Cloninger y Zuckerman y el modelo de Dickman para profundizar en el estudio de la impulsividad. Los resultados confirman la presencia de características sociodemográficas desadaptativas respecto a la población general en los tres grupos, especialmente en lo relativo a la situación laboral. Además, los dos grupos con diagnóstico de SZ presentan un peor perfil sociodemográfico y clínico con respecto al grupo TUS. Ello se observa con mayor impacto en el grupo SZ+, que presentó más intentos de suicidio, una menor edad de inicio de consumo, una duración mayor del TUS, un número más elevado de sustancias consumidas y más recaídas previas respecto al grupo TUS, así como un nivel mayor de psicopatología general respecto al grupo SZ-. Los dos grupos con SZ presentaron un peor funcionamiento global, mayor dependencia a la nicotina y número de psicofármacos prescritos, con más miligramos de clorpromacina en el grupo SZ-. En cuanto a la ritmicidad circadiana, los grupos con consumo mostraron una tendencia hacia la matutinidad (más marcada en el grupo TUS), mientras que los pacientes del grupo SZ- pertenecían, mayoritariamente, a la tipología circadiana intermedia. Además, el grupo TUS presentó un patrón de TCP más robusto en comparación con el grupo CS, mientras que los dos grupos con SZ presentaron patrones de TCP peores que el grupo TUS y mixtos respecto al grupo CS, siendo el grupo SZ- el que presentó un peor patrón. Los pacientes que seguían un tratamiento para el consumo (TUS y SZ+) residencial mostraron unos horarios más orientados a la matutinidad y un mejor patrón de TCP con respecto a aquellos en régimen ambulatorio. En general, las diferencias encontradas afectan más a la calidad de la vigilia. En relación a las características de personalidad, los resultados muestran un perfil más asociado al TUS con puntuaciones elevadas en las escalas de impulsividad, búsqueda de sensaciones o de novedad y agresividad. El perfil más asociado a la SZ incluye, en cambio, una mayor tendencia al afecto negativo, la evitación de riesgos y a presentar un pensamiento mágico, un menor nivel de actividad, y una dificultad para responsabilizarse de la propia conducta y establecer metas a largo plazo, así como para empatizar y cooperar con otras personas. Además, el grupo SZ+ presentó un perfil de personalidad más extremo que los otros dos grupos. Nuestros resultados apuntan a que el tratamiento para el TUS, basado en gran medida en establecer pautas horarias orientadas a la matutinidad y estables (sueño-vigilia, actividad, alimentación,…), puede ejercer una influencia positiva en la recuperación de la ritmicidad circadiana en personas consumidoras, independientemente de que presenten o no un diagnóstico adicional de SZ. Esta línea de investigación requiere más estudios en el futuro, ya que ello puede contribuir al diseño de intervenciones personalizadas encaminadas a mejorar la adherencia y éxito terapéutico en estos pacientes. La consideración de los distintos perfiles de personalidad en pacientes TUS y/o SZ, con énfasis en los factores de riesgo, también debe beneficiar el diseño de programas de prevención y tratamiento. Así, trabajar técnicas de autocontrol y estrategias de toma de decisiones en el caso de las personas con TUS podría ser útil no sólo para lograr una mejoría del trastorno, sino también de cara a la prevención de recaídas. En el caso de las personas con un diagnóstico de SZ, enfocar el tratamiento hacia estrategias de manejo de emociones y de la frustración, de asunción de responsabilidades y de habilidades sociales podría aportar resultados positivos, incluso en fases prodrómicas de la enfermedad. Nuestro trabajo ha sido pionero en la mayoría de aspectos investigados en la SZ+ y, aunque deben ser tomados con cautela, los resultados suman conocimiento a su caracterización y permiten apuntar a que en ésta no sólo coexisten elementos del TUS y la SZ, sino que se observan diferencias que pueden ser factores explicativos de la mayor gravedad clínica y peor respuesta al tratamiento de estos pacientes.