Utilidad del péptido natriurético cerebral y de la troponina T como marcadores de disfunción del ventrículo derecho en la embolia pulmonar aguda

Resumen

Introducción: La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una patología caracterizada por la formación de un trombo o coágulo en el sistema venoso profundo, que puede interrumpir la normal circulación de la sangre causando diversas complicaciones. La ETEV se manifiesta en dos terceras parte como trombosis venosa profunda (TVP) y en una tercera parte como embolia pulmonar (EP). La EP representa un importante problema de salud pública, afectando cada año a varios millones de personas en el mundo. La complicación más seria es la mortalidad que hoy en día sigue siendo elevada. En el contexto de la EP uno de los principales parámetros de gravedad es la disfunción del ventrículo derecho (VD). La técnica de elección para su detección es la ecocardiografía que no siempre es disponible en los servicios de urgencias, es decir es un parámetro que, pese a tu importancia clínica, no siempre se puede diagnosticar en las primeras horas del contacto hospitalario. De ahí surge la necesidad de valorar la función del VD mediante biomarcadores que se pueden medir fácilmente en una muestra de sangre periférica. Estos biomarcadores son NT-proBNP (N terminal pro BNP) y troponina T, medibles en la mayoría de los laboratorios de los servicios de urgencias hospitalaria. Objetivos: El objetivo primario es analizar el valor de los biomarcadores NT-proBNP y troponina T como marcadores de disfunción del VD en los pacientes con EP aguda. Como objetivo secundario, valorar la relación entre fallo de VD y diferentes parámetros clínicos relacionados con la EP. Material y método: Estudio analítico, observacional, transversal y retrospectivo realizado sobre pacientes diagnosticados de EP aguda en el servicio de urgencias del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca y que posteriormente fueron ingresados en la Unidad de Trombosis / Corta Estancia. Se han incluido los pacientes en los que se habían medido los niveles de NT-proBNP y troponina T en las primera horas del contacto hospitalario y que habían sido sometidos a Ecocardiografia en las primeras 48 horas del ingreso. Se han excluido los pacientes con historia previa de fallo de ventrículo izquierdo, EPOC grave, col pulmonale, insuficiencia renal severa, ausencia de medición de los biomarcadores NT-proBNP y troponina T y de realizació de ecocardiografía en las primeras 24 horas del ingreso hospitalario. Se comparan los valores de NT-proBNP, troponina T y síntomas de presentación de EP entre pacientes con disfunción de VD y sin disfunción diagnosticado según ecocardiografía. Resultados: Se incluyeron 172 pacientes (52 con fallo de VD, 120 sin fallo de VD). Todos los síntomas se presentaron con similar frecuencia entre ambos grupos, salvo la disnea y el síncope que fueron más frecuentes en el grupo de pacientes con disfunción de VD. Tanto el NT-proBNP como la troponina T presentaron valores significativamente mayores en el grupo de pacientes con disfunción de VD. Sin embargo, el valor explicativo de fallo de VD fue mayor para el NT-proBNP en al análisis multivariante. Discusión: La disfunción del VD se asocia a un aumento de biomarcadores cardiacos NT-proBNP y Troponina T, este aumento se ha relacionado con el incremento de eventos adversos graves. Resulta por lo tanto importante estratificar el riesgo en los pacientes con EP desde las primeras horas de contacto con el paciente, para que se pueda decidir el entorno de realización del tratamiento (ambulatorio vs hospitalario) ahorrando día de estancia hospitalaria innecesaria. En nuestro estudio las características basales entre los pacientes con disfunción de VD y sin disfunción eran similares excepto por la edad y el IMC que fueron mayores en el grupo de pacientes con disfunción y el aclaramiento de la creatinina que fue menor en los pacientes con disfunción de VD. Introduciendo estos parámetros en el análisis multivariante, solo el IMC mantuvo significación estadística. En cuanto a los síntomas de presentación se observó que la disnea se presentó de forma más elevada en los pacientes con disfunción de VD con alto VPN; el sincope también se presentó más frecuentemente en los pacientes con disfunción de VD pero con VPP poco útil. En cuanto a los biomarcadores, los resultados obtenidos en nuestro estudio muestran la existencia de asociación significativa entre los niveles séricos de NT-ProBNP y disfunción de VD confirmada por ecocardiografía con valores superponibles a estudios anteriores. En el análisis bivariante se ha encontrado una concentración mayor de troponina T en el grupo de pacientes con disfunción de VD respecto a los que no la tenían, alcanzando significación estadística. En el posterior análisis multivariante realizado, se ha encontrado asociación independiente entre la troponina T y disfunción de VD cuando se excluye el NT-proBNP. Sin embargo, la troponina T pierde significación predictiva del fenómeno “disfunción del VD” cuando se incluye en el modelo el NT-proBNP. Por tanto, podemos afirmar que en la EP puede haber alteraciones de la contractilidad del VD (disfunción) sin que exista aún un daño estructural y la troponina T no se encontrará elevada. Es decir que la troponina T será menos sensible, eso explica su pérdida de influencia en el diagnóstico cuando se incorpora el NT-proBNP al modelo multivariante. Conclusiones: Los síntomas de presentación más comunes en EP aguda son la disnea y el dolor torácico. La disnea y el síncope se presentan más frecuentemente entre los pacientes con disfunción de VD con respecto a los que no tienen disfunción de VD. La disnea presenta un VPN importante de disfunción de VD, mientras que el síncope tiene un VPP de disfunción de VD poco útil. Los biomarcadores NT-proBNP y troponina T presentan un valor significativamente mayor entre los pacientes con disfunción de VD, por lo tanto está justificado considerar el NT-proBNP y la troponina T como indicadores de disfunción de VD en los pacientes con EP aguda. El NT-proBNP en particular, se muestra como un parámetro diagnóstico de fallo de VD preferible a la troponina T.