Planificación sobre modelos virtuales en 3D y uso de bloques de corte personalizados en cirugía sustitutiva de rodilla

Resumen

En 2010 iniciamos un proceso de innovación tecnológica en la cirugía protésica de rodilla mediante la planificación sobre modelos virtuales en tres dimensiones a partir de imágenes de tomografía computarizada y el uso, como instrumental quirúrgico, de bloques de corte personalizados fabricados en poliamida mediante sinterizado selectivo por láser, tras su diseño asistido por ordenador. Estas plantillas se adaptan a la anatomía específica de cada rodilla a intervenir y permiten practicar las osteotomías necesarias para la implantación protésica con elevada precisión y sencillez. Sin embargo, la producción científica analítica de este tipo de sistemas a lo largo de los últimos diez años (más de trescientos artículos y de veinte metanálisis) objetiva escasa evidencia favorable a esta tecnología. El objetivo genérico de la presente tesis doctoral ha sido el análisis de las ventajas e inconvenientes de este tipo de instrumentales y, dada la amplitud del tema, hemos optado por limitar determinados aspectos en estudios más concretos, en forma de artículos científicos que se compendian en la presente tesis. Hemos analizado el grado de alteración que supone la adquisición de las imágenes de tomografía computarizada en descarga y hemos observado que los modelos 3D subestiman el grado de deformidad de la articulación de la rodilla, tanto en varo como en valgo cuando se comparan con estudios radiográficos de la extremidad completa en bipedestación. A pesar de la información precisa proporcionada por la tomografía computarizada y los modelos 3D (que debe la base para la planificación de las osteotomías), recomendamos también el estudio mediante telemetría para analizar la posición del eje de carga y para evaluar el grado de inestabilidad medio-lateral coronal. Hemos estudiado la anatomía rotacional femoral y tibial de 385 rodillas artrósicas y hemos observado la existencia de relaciones lineales entre la alineación en plano coronal y la geometría rotacional femoral distal y tibial proximal. Hemos estimado la pérdida de precisión del sistema respecto al grado de desalineación preoperatoria y hemos observado que la desalineación preoperatoria por debajo de 15º parece tener una influencia mínima en la alineación postoperatoria cuando se utiliza la tecnología a estudio. No obstante, el sistema pierde precisión, como todos los otros tipos de instrumental, ante deformidades severas. Hemos evaluado tridimensionalmente 35 prótesis de rodilla implantadas mediante esta tecnología y hemos comparado los valores angulares planificados con los obtenidos. Pese a existir una diferencia estadísticamente significativa, no existe un tamaño de efecto relevante y esta discrepancia estadística no se ha reflejado en el resultado clínico. Hemos analizado la capacidad del sistema para predecir el tamaño de los implantes definitivos de forma preoperatoria en 336 casos y hemos obtenido una coincidencia del 95,8% para el componente femoral y del 92,6% para el componente tibial. Ello permite reducir el inventario y el instrumental necesario, mejorando la eficiencia en el bloque quirúrgico. Hemos determinado el consumo de tiempo quirúrgico que ha sido significativamente menor, en términos estadísticos, cuando hemos empleado bloques de corte que cuando hemos empleado otros tipos de instrumental (9 minutos frente a instrumentales convencionales y 44 minutos frente a la cirugía asistida por navegador). Hemos realizado un análisis de costes y hemos observado que la cirugía con plantillas personalizadas no disminuye la estancia hospitalaria y que el incremento no significativo de su coste se ve parcialmente compensado por el decremento significativo del sangrado y, quizá, por un incremento de eficiencia en el bloque quirúrgico. Hemos ampliado la utilidad del sistema de planificación tridimensional a la cirugía de revisión de prótesis de rodilla y el uso de las plantillas como posicionadores de pines. Ello permite al cirujano transferir un complejo plan virtual preoperatorio a una situación quirúrgica real