Evolución de la esclerosis múltiple durante la gestación y tras el partoinfluencia de los tratamientos modificadores de la enfermedad sobre el embarazo, el recién nacido y el curso de la enfermedad

Resumen

Introducción: La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica autoinmune, inflamatoria y degenerativa del sistema nervioso central y la enfermedad neurológica discapacitante no traumática más común en adultos jóvenes, siendo entre 2 y 3 veces más frecuente en mujeres. La mayoría de los estudios indican que la actividad de la enfermedad disminuye durante el embarazo para incrementarse rápidamente tras el parto, por encima incluso de los niveles anteriores a la gestación. Aún así, un 30% de mujeres con EM tienen brotes durante el embarazo y más del 50% tras el parto. Hasta ahora no ha existido evidencia suficiente para recomendar el uso de tratamientos modificadores de la enfermedad (TME) durante el embarazo y las guías de tratamiento recomiendan retirar el TME antes del embarazo o suspenderlo tan pronto se confirme una gestación no programada. Las escasas series publicadas de gestaciones expuestas a interferón beta (IFN-?) o acetato de glatiramero (AG) no han detectado problemas de seguridad. Objetivos: Estudiar la evolución de la EM durante el embarazo y tras el parto en una cohorte de pacientes con EM y analizar si existen diferencias en la evolución de la enfermedad durante el embarazo y tras el parto en función de si hubo exposición o no a TME y de la duración de la misma. Análisis de variables obstétricas y neonatales en función de la actitud terapéutica seguida para la EM. Métodos: Estudio observacional prospectivo de una cohorte de 14 mujeres con EM que deciden mantener TME con IFN-? o AG durante toda la gestación. Estudio observacional retrospectivo de las pacientes con EM incluidas en las bases de datos de 6 hospitales de las provincias de Murcia, Alicante y Albacete que decidieron una gestación programada o quedaron embarazadas de manera no programada mientras recibían TME. Análisis descriptivo de la evolución de la EM durante el embarazo y un año tras el parto y de las variables obstétricas y neonatales. Análisis comparativo entre gestaciones con exposición y no exposición a TME y entre el grupo que mantuvo TME durante toda la gestación respecto al que retrasó su inicio o lo retiró antes del embarazo o en el momento de la gestación. Resultados: Se analizaron 74 gestaciones a partir de 69 pacientes. Un 35,1% fueron no programadas y un 5,4% tras técnicas de reproducción asistida. En 14 gestaciones se mantuvo tratamiento con AG (n=7) o IFN-? (n=7) durante todo el embarazo, en 21 se retiró TME antes de la gestación, en 29 el TME se retiró en el momento en el que se confirmó la gestación y en 10 se decidió no iniciar TME hasta después de conseguir y finalizar un embarazo. Se produjeron 2 abortos espontáneos en el primer trimestre y de las 72 gestaciones restantes 4 de ellas fueron gemelares obteniéndose 76 recién nacidos vivos. El número de brotes 1 y 3 años antes del embarazo y una mayor puntuación en la escala de discapacidad al inicio de la gestación se asociaron con la presencia de brotes durante el embarazo y el año posterior al parto. La presencia de brotes tras retirar TME antes del embarazo aumentó el riesgo de brote durante el embarazo. Las pacientes que retiraron TME más de 3 meses antes de quedar gestantes presentaron más brotes tras el parto. La tasa de brotes se redujo durante el embarazo y se incrementó significativamente en el primer trimestre tras el parto respecto al año anterior al embarazo. Las gestaciones en las que existió exposición a TME presentaron menor riesgo de brotes o progresión el año posterior al parto. El mantenimiento de AG o IFN-? durante toda la gestación se asoció a un descenso significativo del riesgo de brote o progresión el año posterior al parto. Las gestaciones en las que se abandonó TME más de 3 meses antes de la gestación tuvieron 5 veces mayor riesgo de brotes durante el embarazo y 6 veces en el año posterior al parto. La edad gestacional media fue de 38,14 2,4 semanas y el peso medio del recién nacido 2995 gramos. Un 18,8% de los partos fue pre-término, un 15,8% de los recién nacidos de bajo peso y un 5,2% pequeños para la edad gestacional. No se encontró ninguna malformación. Un 29,16% de los partos fue por cesárea. Las pacientes con mayor discapacidad al inicio del embarazo y mayor número de brotes el año previo al embarazo tuvieron mayor riesgo de cesárea. No se encontraron diferencias en el peso medio del RN, en la edad gestacional, porcentaje de parto prematuro, RN de bajo peso o cesáreas entre gestaciones con o sin exposición a TME. Conclusiones: La retirada o el retraso del inicio de TME para programar un embarazo no parece ser conveniente y puede tener consecuencias sobre el curso de le enfermedad, provocando incremento de brotes y discapacidad futura. La gestación en pacientes con EM no parece asociarse a mayor riesgo de efectos adversos materno-fetales. Nuestros resultados confirman la seguridad materno-fetal de IFN- y AG en las primeras semanas e incluso durante toda la gestación. El mantenimiento de estos tratamientos al menos hasta que se confirme el embarazo parece seguro, bien tolerado y probablemente conveniente. En caso de EM activas se podría considerar su uso durante toda la gestación. Palabras clave: esclerosis múltiple, embarazo, tratamientos modificadores de la enfermedad, progresión de discapacidad, recurrente-remitente, brotes clínicos, estudio de cohortes, interferón, acetato de glatiramero.