Evaluación del rendimiento de un modelo clínico-genético en la estimación del tiempo en rango terapéutico de pacientes con fibrilación auricular no valvular tratados con acenocumarol

Resumen

Evaluación del Rendimiento de un Modelo Clínico-Genético en la Estimación del Tiempo en Rango Terapéutico de Pacientes con Fibrilación Auricular No Valvular Tratados con Acenocumarol. Introducción: La eficacia y seguridad del tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) en pacientes con fibrilación auricular (FA) depende en gran medida de la capacidad de alcanzar y mantener un adecuado nivel de anticoagulación. A pesar de la introducción de los anticoagulantes orales directos, los AVK continúan siendo el tratamiento anticoagulante más empleado en pacientes con FA a nivel mundial. La calidad de la anticoagulación se evalúa mediante tiempo en rango terapéutico (TRT) definido por Rosendaal. Si bien en los ensayos clínicos se obtiene un TRT relativamente elevado, en el mundo real se sospecha que el control de la anticoagulación no es tan estricto. Además, con el fin de identificar aquellos pacientes que serían buenos respondedores al tratamiento con AVK, se ha propuesto la escala SAMeTT2R2. En el estudio inicial, esta escala presentó un razonable nivel de discriminación, esto es una adecuada capacidad para identificar los pacientes con un TRT adecuado. Sin embargo, dicha escala fue elaborada a partir de una población de pacientes con FA incluidos en un ensayo clínico, por lo que el sesgo de selección y otras limitaciones metodológicas, suscitan dudas sobre su aplicabilidad en práctica clínica real. Finalmente, algunos autores han propuesto que la predicción del TRT podía mejorar con la determinación de polimorfismos genéticos que se han visto implicados en el mecanismo de biotransformación de los AVK. Objetivos: - Estudiar la calidad de la anticoagulación de pacientes con FA no valvular bajo tratamiento con acenocumarol en nuestro medio calculando el TRT mediante el método de Rosendaal. - Estimar el rendimiento de la escala SAMeTT2R2 en la predicción del TRT en nuestra población. - Identificar aquellos factores clínicos y genéticos implicados en un adecuado nivel de anticoagulación con antagonistas de la vitamina K que potencialmente podrían mejorar la capacidad discriminativa de la escala SAMeTT2R2. Métodos: se incluyeron 212 pacientes atendidos en consultas externas de Cardiología diagnosticados de FA no valvular, bajo tratamiento con acenocumarol durante al menos 6 meses y catalogados como adherentes al tratamiento anticoagulante. Elaboramos un modelo de regresión multivariable con el fin de identificar aquellas variables independientes predictoras de un buen control de anticoagulación. Los polimorfismos genéticos VKORC1, CYP2C9*2, CYP2C9*3 y MIR133A2 fueron analizados en todos los pacientes. Resultados: un total de 128 pacientes (60.4%) presentaron un TRT < 70% (TRT medio= 63.2). Identificamos el índice de masa corporal (OR 0.94, IC 95% 0.89 - 0.99, p=0.032) y la ingesta regular de vitamina K (OR 0.53, IC 95% 0.28 - 0.99, p= 0.046) como predictores independientes de un pobre control de anticoagulación. La capacidad discriminativa de un modelo clínico-genético derivado de nuestra cohorte (que incluyó el índice de masa corporal, la ingesta de vitamina K y los polimorfismos analizados) fue significativamente superior comparado con la escala SAMeTT2R2 (estadístico-C 0.658 frente a 0.524, p<0.001). Conclusiones: El estudio de la calidad de anticoagulación con acenocumarol en pacientes con FA no valvular reveló una elevada proporción de pacientes con mal control de dicha terapia en nuestro medio. La escala SAMeTT2R2 presentó muy pobre capacidad predictiva de un TRT adecuado. El índice de masa corporal, la ingesta de vitamina K y los polimorfismos analizados fueron capaces de mejorar la capacidad discriminativa de la escala SAMeTT2R2.