Hemorragia subaracnoidea angio negativadiagnóstico, complicaciones y utilidad de las escalas clínico radiológicas para su valoración

Resumen

Introducción. En aproximadamente un 15% de ocasiones, la lesión causante de hemorragia subaracnoidea (HSA) no es detectable por estudios de imagen. El número de casos de este tipo de sangrado de origen oculto ha aumentado en los últimos años, y existe controversia entre diversos autores sobre como debe ejecutarse el protocolo diagnóstico. Por otra parte, las diferencias clínicas y fisiopatológicas de la HSA angio negativa, en relación con las hemorragias de origen aneurismático, ponen en duda la aplicabilidad de escalas radiológicas y clínicas de está última, en pacientes con HSA sin hallazgos vasculares que justifiquen el sangrado. Los objetivos principales de la presente investigación son analizar los resultados de las pruebas radiológicas realizadas en una cohorte de pacientes con HSA y angio-TC (ATC) negativo para así proponer un protocolo diagnóstico aplicable en la práctica clínica, y valorar la aplicabilidad de la escala de Fisher Modificada (EFM) y la de Hunt y Hess (HH) en casos de HSA angio negativa. Materiales y Métodos. Realizamos un análisis retrospectivo de la base de datos radiológica e historial clínico electrónico de los pacientes que acudieron al Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca en un período de 9 años. Los criterios de inclusión fueron pacientes con HSA espontánea (perimesencefálica o difusa) con resultados negativos en el ATC, y con al menos una angiografía por sustracción digital (ASD) realizada después de los resultados iniciales negativos. Con la información obtenida calculamos el rendimiento de los procedimientos diagnósticos, en base al tipo de sangrado observado en el TC craneal simple realizado al ingreso de los pacientes (perimesencefálico o difuso). Posteriormente valoramos el índice de complicaciones neurológicas en cada grupo de pacientes, y valoramos cuales fueron las variables relacionadas con su desarrollo. Resultados. La cohorte estuvo compuesta por 125 pacientes. En 9 pacientes se identificaron lesiones vasculares significativas en la ASD, no detectables en el angio TC (1 del grupo de HSA perimesencefálica y 8 del grupo de HSA difusa). El rendimiento de la primera ASD fue de 1,6% en el grupo de la HSApm, y de 10,7% en el grupo de los sangrados difusos. Los controles sucesivos no obtuvieron ningún rendimiento diagnóstico. Al descartar estos casos, la cohorte estuvo conformada por 116 pacientes. La principal complicación neurológica en los casos de HSA angio negativa fue la hidrocefalia, que a su vez fue mayor, de forma estadísticamente significativa en los pacientes con HSA difusa (p<0.001). Los factores relacionados con el desarrollo de complicaciones neurológicas fueron valores elevados en la escala de HH (p<0.001), peor grado en la EFM (p=0.025), y el sangrado de distribución difusa (p=0.028). Conclusión. Los resultados obtenidos nos permiten concluir que en el protocolo diagnóstico de pacientes con HSA y ATC negativo, es importante individualizar la actitud en base a la distribución de la hemorragia en el TC simple al ingreso y a la disponibilidad de las distintas técnicas de imagen. Por otra parte, el índice y tipo de complicaciones neurológicas en casos de HSA angio negativa difiere con respecto a la HSAa, y, a pesar de que la EFM se puede utilizar en estos casos, los pacientes con sangrados tipo IV tienen un especial riesgo de desarrollar hidrocefalia. Una afectación clínica más marcada, valorada con la escala de HH, es un predictor independiente de complicaciones neurológicas en casos de HSA angio negativa.