Prevención del dolor agudo postoperatorio en cirugía oncológica de mamacomparación de opioides versus ketamina como analgesia intraoperatoria

Résumé

OBJETIVOS El objetivo principal fue evaluar si la ketamina IV como base de la analgesia intraoperatoria disminuye la incidencia de dolor agudo postoperatorio (DAP) en comparacion con el uso de opioides, en pacientes sometidos a cirugia oncologica mamaria. En presencia de DAP, el proposito fue determinar si la intensidad del mismo es inferior cuando se administra ketamina con respecto a opioides, y a su vez, cuantificar la necesidad de rescates analgesicos durante su estancia en la Unidad de Reanimacion y a las 24 horas de la intervencion. Por otro lado, se valoro la calidad del despertar asi como la seguridad anestesica, midiendo ademas el tiempo de recuperacion tras la anestesia general, la incidencia de nauseas y vomitos postoperatorios (NVPO) o las complicaciones respiratorias. MATERIAL Y METODOS Se trata de un estudio descriptivo realizado desde mayo a diciembre de 2017 en el Hospital General Universitario Santa Lucia de Cartagena (HGUSL). Se reclutaron 90 pacientes con edades comprendidas entre 18 y 95 anos, ASA I-III y diagnostico de cancer de mama, programadas para cirugia oncologica y se incluyeron en 2 grupos. Siguiendo la practica clinica habitual de cada anestesiologo, en el grupo opioides se empleo fentanilo a 1 - 2 ¿Êg/kg seguido de una infusion continua de remifentanilo 0.01 - 0.3 ¿Êg/kg/min y un bolo de morfina a 0.05 mg/kg diluido hasta 10 ml de SSF, antes de la extubacion; y en el grupo ketamina se realizo una induccion anestesica con ketamina IV a dosis de 0.25 mg/kg y mantenimiento con perfusion continua de ketamina a 2 - 10 ¿Êg/kg/min, ademas de un bolo de 10 ml de suero salino fisiologico (SSF), para mantener ciego al observador. Se valoro la presencia de complicaciones tras la extubacion, asi como la calidad subjetiva de la misma. Posteriormente en la Unidad de Reanimacion se registro la presencia e intensidad de dolor -mediante la Escala Numerica del Dolor (NRS)-, ademas de la necesidad de rescate analgesico a los 10, a los 60 y a los 90 minutos. Por otro lado, se registraron las constantes vitales, asi como posibles efectos secundarios atribuibles a la ketamina o los opioides. Y para finalizar, a las 24 horas de la cirugia se registro nuevamente la presencia de dolor, el nivel analgesico y la necesidad de rescates en planta de hospitalizacion. RESULTADOS Los resultados muestran que la administracion de ketamina IV durante el intraoperatorio de cirugia oncologica mamaria, es mas efectiva para la prevencion del DAP que el uso de opioides. En todos los intervalos de tiempo medidos, el grupo ketamina IV presento menos dolor que el grupo opioides (p < 0.05). Dicha reduccion fue del 83.1 % a los 10 minutos de la extubacion, 78.8 % a los 60 minutos, 82.4 % a los 90 minutos y del 97.3 % a las 24 horas de la intervencion. La cuantificacion del dolor mediante NRS (de 0 a 10) reflejo puntuaciones inferiores en el grupo ketamina, a los 10 minutos (1,07 vs. 2.61), a los 60 minutos (3.29 vs. 1.37), a los 90 minutos (1.46 vs. 0.73) y a las 24 h de la cirugia (1.88 vs. 0.13), con p < 0.05. En cuanto a los requerimientos de analgesia de rescate a las 24 horas de la cirugia, principalmente con AINEs (44.1 % rescate con AINEs vs. 2.4 % con morfina, p = 0.037), fueron menores para el grupo ketamina IV (p = 0.005) que para el grupo opioides (29.3 % vs. 3.3 %). No obstante, estas diferencias no se observaron durante su estancia en la Unidad de Reanimacion ya que ambos grupos requirieron analgesia de rescate de forma similar (46.3 % grupo opioide frente al 36.7 % en grupo ketamina), siendo necesaria la administracion de morfina principalmente (18.9 % con AINEs vs. 64.1 % con morfina, p = 0.635), y sin alcanzar por tanto diferencias significativas entre grupos (p = 0.635). CONCLUSIONES La ketamina IV a las dosis mencionadas y comparada con opioides, disminuye la incidencia de DAP en cirugia oncologica mamaria, demostrando ademas una disminucion en la intensidad del dolor cuando este aparece. La necesidad de rescates analgesicos en planta de hospitalizacion es mas frecuente en el grupo opioides. No se observaron efectos secundarios relevantes, considerandose por tanto una practica anestesica segura en este tipo de pacientes.