Alteraciones del sistema nervioso autónomo en la enfermedad de parkinson

Résumé

Fue el británico James Parkinson quién en 1817 describe por primera vez la enfermedad, a la que llamó "Parálisis Agitante", describiéndola como: "Movimientos involuntarios de carácter tembloroso, con disminución de la fuerza muscular que afectan a las partes que están en reposo y que incluso provocan una tendencia a la inclinación del cuerpo hacia delante y una forma de caminar con pasos cortos y rápidos. Los sentidos y el intelecto permanecen inalterados". Esta definición detallada queda recogida en un tratado llamado "Ensayo sobre la parálisis agitante" ("Essay on the Shaking palsy" en el idioma original), publicado en Londres en el citado año 1878 (1). Durante muchos años se describió la enfermedad de Parkinson como una enfermedad motora, caracterizada por unos signos clínicos cardinales que la identifican: bradicinesia, rigidez, temblor y alteración de los reflejos posturales, exigiendo al menos 3 de estos 4 síntomas para establecer el diagnóstico de la enfermedad (2,15). Más allá de este núcleo central síntomas, la enfermedad asocia otros aspectos clínicos que se pueden considerar también motores como son el fenómeno de "freezing" o congelación de la marcha, los trastornos de la escritura (micrografía) o la hipomimia facial, pero además, en la enfermedad de Parkinson aparecen otro tipo de síntomas, no motores, que se pueden agrupar en tres grandes apartados (2): 1) Neuropsiquiátricos y cognitivos: Depresión, ansiedad, psicosis, demencia, apatía, fatiga y trastornos del sueño. 2) Sensoriales: Pérdida del olfato, parestesias, disestesias, dolor. 3) Autonómicos: Hiperhidrosis, sialorrea, síncope, estreñimiento, disfunción urinaria, disfunción sexual. La enfermedad de Parkinson se describe en la actualidad como una synucleopatía (3), una enfermedad multisistémica que afecta a un determinado tipo de células predispuestas y que avanza de un modo específico y con una secuencia topográficamente determinada (4). En este avance, determinado o programado, los componentes de lo sistemas autonómico, límbico y sómatomotor se van dañando progresivamente. Los estudios y clasificaciones de los autores Braak et al proponen que la afectación en la enfermedad de Parkinson comenzaría a nivel de las neuronas del bulbo olfatorio y plexos entéricos y que, vía ascendente por las fibras amielínicas vísceromotoras alcanzarían el núcleo dorsal del Vago y ulteriormente el sistema nervioso central. Establecen así unos estadios anatomopatológicos de afectación con su correspondiente correlato clínico (5, 6, 7, 8). Estudio del Sistema Nervioso autónomo El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson es fundamentalmente clínico (2), basado en los síntomas característicos citados con anterioridad; no obstante, el diagnóstico de la disfunción autonómica precisa de una exploración objetiva que la determine. El diagnóstico precoz de la afectación autonómica en el Parkinson es de gran importancia ya que el pronto inicio del tratamiento ayuda a reducir la morbi-mortalidad de los enfermos parkinsonianos. Por otra parte, la distribución del Sistema Nervioso Autónomo es muy compleja y difusa, tanto desde el punto de vista anatómico como funcional, llevando esto a un conocimiento muchas veces superficial del mismo y olvidando la gran importancia de su papel como regulador de gran parte de las funciones orgánicas (mantenimiento de la homeostasis : Está demostrado que en general, cualquier paciente con fallo autonómico tiene un peor pronóstico, con un 56% de mortalidad a los 5 años para algunos autores (1) y de un 25 % en un plazo de 10 años para otros (11).. En estos últimos años han proliferado una gran variedad de tests y exploraciones que realizadas bajo condiciones no estandarizadas pueden dar lugar a resultados de dudosa valoración: Un buen test autonómico debe ser sensible, específico, reproducible, no invasivo, relativamente fácil de realizar y estandarizar y fisiológicamente y clínicamente relevante (12) Se ha recurrido a procesos invasivos como la electromiografía de esfínter anal para detectar la presencia de denervación/reinervación en dicho músculo, con aparición de potenciales de unidad motora de gran polifasia. También se han desarrollado otros métodos invasivos como pueden ser determinaciones hormonales de Nadr y GH. En la búsqueda de exploraciones diagnósticas menos invasivas para las alteraciones autonómicas se han estudiado la Variabilidad del Intervalo cardiaco (HRV) y la Respuesta Simpático-Cutánea (RSC) como cambio de la impedancia de la piel al paso de la corriente eléctrica, introduciendo progresivamente variaciones de ambas respuestas a maniobras del sujeto (respiración profunda y maniobra de Valsalva) .(12,15). Variabilidad del Intervalo cardiaco La variabilidad del intervalo cardiaco R-R es un test no invasivo, fácil de realizar que puede proporcionar información de gran utilidad al clínico sobre el funcionamiento del sistema nervioso autónomo. Se valora en situación de reposo y en condiciones de respiración profunda a 6 ciclos/minuto y durante la realización de la maniobra de Valsalva para estudiar la modulación ejercida por la interacción simpático/parasimpático. El registro de la variabilidad del intervalo cardiaco efectuado en las tres situaciones se analiza utilizando a su vez tres métodos diferentes: Métodos estadísticos simples (análisis de dominio del tiempo o "Time Domain"), métodos geométricos (histograma de frecuencias) y análisis de frecuencias ("Frequency Domain" aplicando la transformada rápida de Fourier) (13). Respuesta simpático-cutánea Estudia la respuesta del sistema nervioso simpático a nivel periférico a través de la capacidad de sudoración/conductancia de la piel. Se registra simultáneamente en un miembro superior e inferior (14). HIPOTESIS 1.- Los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan una alteración del sistema nervioso autónomo, tanto de su división simpática como parasimpática. 2.- La alteración del sistema nervioso autónomo en los pacientes con enfermedad de Parkinson puede aparecer en fases precoces de la enfermedad, independientemente de que éstos presenten sintomatología clínica de disautonomía. 3.- Existe una correlación positiva entre el tiempo de evolución y severidad de la enfermedad con la afectación autonómica que presentan los pacientes con enfermedad de Parkinson. 4.- El tratamiento con L-Dopa contribuye a la estabilización del funcionamiento del sistema nervioso autónomo. OBJETIVOS 1.- Analizar la Respuesta Simpático-Cutánea como marcador de la disfunción del sistema nervioso autónomo (Simpático) en los pacientes con enfermedad de Parkinson. 2.- Determinar la diferencia en la Respuesta Simpático-Cutánea entre un grupo de sujetos control sanos y un grupo de pacientes con enfermedad de Parkinson. 3.- Analizar la variabilidad del intervalo cardiaco R-R como marcador precoz de la disfunción del sistema nervioso autónomo (parasimpático) en pacientes con enfermedad de Parkinson en 3 condiciones: Reposo, durante la respiración profunda a 6 ciclos/minuto y durante la maniobra de Valsalva. 4.- Analizar la variabilidad del intervalo cardiaco R-R en un grupo de sujetos control sanos y compararla con un grupo de pacientes con enfermedad de Parkinson en 3 condiciones: Reposo, durante la respiración profunda a 6 ciclos/minuto y durante la maniobra de Valsalva. En los pacientes con enfermedad de Parkinson: 5.- Evaluar si existe relación entre los parámetros analizados y la sensibilidad de estos marcadores con el tiempo de evolución de la enfermedad. 6.- Evaluar si existe relación entre los parámetros analizados con el grado de evolución de la enfermedad (según estadios de Hoehn & Yahr). 7.-Evaluar si existe relación entre los parámetros analizados con el tratamiento de los pacientes. MATERIAL Y METODOS Se han estudiado 100 sujetos: 50 sujetos control y 50 pacientes. Los pacientes se dividen en 3 grupos: Grupo 1 de 0 a 5 años de evolución; Grupo 2 de 5 a 10 años de evolución y Grupo 3 de más de 10 años de evolución o Parkinson complicado. En relación al tratamiento se establecen dos grupos: grupo 1 los pacientes que no reciben tratamiento o sólo tratamiento con agonistas dopaminérgicos y grupo 2 pacientes en tratamiento con L-Dopa, L-Dopa+ agonistas o tratamiento múltiple además de L-Dopa. Se relacionan la Respuesta simpático cutánea y la variabilidad del intervalo R-R' con el tiempo de evolución de la enfermedad, tratamiento, estadio de Hoehn &Yahr y variables como edad, sexo e IMC. Todas las variables recogidas se analizan estadísticamente.