Ecocardiografia de ejercicio en comparación con ergometría convencional en pacientes con sospecha de angina inestable de riesgo bajo o moderadoun estudio prospectivo aleatorizado

Resumen

A pesar de la teórica superioridad de la ecocardiografía (ECO) de estrés sobre el electrocardiograma (ECG) de esfuerzo, apenas existen estudios en los que se haya comparado la evolución de pacientes asignados aleatoriamente a cada una de las técnicas. El objetivo principal del estudio es evaluar en pacientes hospitalizados por la sospecha de angina inestable (AI) sin criterios actuales de alto riesgo, con una capacidad física suficiente y un ECG en reposo sin alteraciones que comprometan la interpretación de los cambios inducidos en el segmento ST, si la realización de una ECO de ejercicio se asocia a una mejor evolución que la realización de un ECG de esfuerzo. La población de estudio la constituyen 499 pacientes asignados aleatoriamente a ECG de esfuerzo (n= 253) ó ECO de ejercicio (n= 246). No hubo diferencias significativas en las características clínicas ni en los datos del ECG de esfuerzo analizados en los pacientes de ambos grupos. El ECO de ejercicio fue positivo para isquemia en 65 pacientes (26%). Se realizó coronariografía a 47 pacientes del grupo ECG de esfuerzo y a 67 pacientes del grupo ECO de ejercicio (19% vs 27%; p=0,021). Se realizó revascularización a 26 pacientes del grupo ECG de esfuerzo frente a 41 pacientes del grupo ECO (10% vs 17%; p=0,036). Tras un periodo de seguimiento de 441 136 días, 27 pacientes (5,41%) padecieron muerte cardíaca o infarto agudo de miocardio (IAM) no mortal, mientras que 67 pacientes (13%) padecieron muerte cardíaca, IAM no mortal o nuevo ingreso por AI. No hubo diferencias significativas entre los grupos ECG de esfuerzo y ECO de ejercicio en cuanto a la incidencia de muerte o IAM no mortal (5,9% vs 4,9%; p= 0,6). Se observó tendencia a una menor incidencia del objetivo compuesto por muerte, IAM o reingreso por AI en los pacientes del grupo ECO, que no alcanzó significación estadística (16% vs 11%; p=0,1). En los subgrupos de pacientes mayores de 65 años, diabéticos y con dolor típico el objetivo compuesto por muerte, IAM o reingreso por AI fue menos frecuente en el grupo ECO. En el análisis de regresión de Cox la diabetes mellitus, el antecedente de infarto de miocardio y un test de isquemia positivo, conservaron su asociación independiente a una mayor incidencia de muerte o IAM. Con esas variables se elaboró un índice de riesgo con un área bajo la curva ROC de 0,764 (IC 95%: 0,658; 0,870). La edad 65 años, la diabetes mellitus, el infarto previo, el carácter típico del dolor torácico y un test de isquemia positivo conservaron su asociación independiente al objetivo compuesto por muerte, IAM o reingreso por AI. Con dichas variables se elaboró un índice de riesgo con área bajo la curva ROC de 0,861. (IC 95%: 0,818; 0,905). En conclusión, en la población global de pacientes hospitalizados por la sospecha de AI sin criterios de alto riesgo, con un ECG en reposo sin alteraciones que comprometan la interpretación de los cambios inducidos en el segmento ST, la realización de un ECO de ejercicio no se asocia a una mejor evolución que la realización de un ECG de esfuerzo. Es posible que la realización de ECO de ejercicio se asocie a una mejor evolución (menor incidencia del objetivo compuesto por muerte cardiaca, IAM no mortal o reingreso por AI) en los subgrupos de pacientes de mayor riesgo (mayores de 65 años, diabéticos o con dolor típico). Existen características clínicas (edad? 65 años, la diabetes, el antecedente de IAM y el dolor típico) que junto al resultado positivo de las pruebas no invasivas de detección de isquemia, proporcionan información sobre el pronóstico de estos pacientes y con las que es posible elaborar índices de riesgo con una adecuada capacidad de discriminación.