Calidad del manejo del dolor crónico no maligno

Resumen

El dolor crónico no maligno es una importante carga en la sociedad actual debido a la dificultad de su manejo. Los múltiples factores que influyen en el dolor crónico hacen que los resultados obtenidos en la clínica sean inconsistentes y en numerosas ocasiones limitados. Este trabajo propone un abordaje desde la gestión de calidad para acercar la evidencia a la práctica clínica y detectar posibles oportunidades de mejora. Esta tesis tiene dos objetivos principales. Por un lado desarrollar y pilotar el set de indicadores enfocado al manejo del dolor crónico no maligno, con el fin de probar su factibilidad, fiabilidad y capacidad para identificar oportunidades de mejora en la calidad. Y por otro, identificar, analizar y resumir de forma clara y explícita las recomendaciones que formulan las guías de práctica clínica en cuanto al tratamiento del dolor lumbar crónico y la fibromialgia. Metodología Se ha desarrollado un set de indicadores a partir de las recomendaciones de manejo del dolor crónico no maligno encontradas en las guías de práctica clínica relativas al manejo de este dolor y las diferentes afecciones que pueden provocarlo. Los indicadores creados se pilotaron en un centro de salud y dos hospitales para probar la factibilidad, fiabilidad y utilidad del set. La Factibilidad de medición en los distintos centros asistenciales se describió en términos de la posibilidad de medición del indicador y del tiempo que se tardó en medir; la fiabilidad fue comprobada mediante el cálculo del índice de kappa para cada indicador con una muestra de quince casos por centro (total de cuarenta y cinco); finalmente, para probar la utilidad, se utilizó la técnica de Lot Quality Acceptance Sampling para identificar oportunidades de mejora y adicionalmente se calculó el porcentaje de cumplimiento para cada centro individual y en conjunto. La revisión de las guías de práctica clínica de dolor lumbar crónico y fibromialgia se ha realizado siguiendo las normas de revisiones sistemáticas propuestas en el documento PRISMA. Se realizó una búsqueda sistemáticas de guías de práctica clínica en las bases de PubMed, Cochrane, ScienceDirect, Clinical Evidence, SIGN, NZGG, NICE, AHRQ y Guiasalud. Adicionalmente se realizó una búsqueda manual a partir de la bibliografía más relevante y a través de Google Scholar. Las guías seleccionadas mediante los criterios de inclusión propuestos se evaluaron metodológicamente a través de la herramienta AGREE II. Una vez identificadas las guías de práctica clínica, se analizaron sus recomendaciones y se agruparon por tipo de tratamiento. Se formularon, a partir de las guías más recientes, recomendaciones que incluyeran la información más completa sobre cada abordaje. Resultados Se ha desarrollado un set de indicadores para medir la calidad del manejo del dolor crónico no maligno. Cuarenta y seis indicadores fueron construidos en base a la evidencia disponible siguiendo las recomendaciones de la literatura actual. De los cuarenta y seis, seis pertenecen al grupo de manejo general (cualquier condición que curse con dolor crónico y ancianos), y cuarenta están distribuidos en diferentes grupos de afecciones: migrañas, dolor pélvico crónico, dolor lumbar crónico, artritis reumatoide, artrosis, fibromialgia y dolor neuropático. Todos los grupos han tenido indicadores factibles. Todos los indicadores factibles han demostrado una fiabilidad de moderada a alta y han resultado útiles para identificar problemas de calidad. Adicionalmente, como parte de la investigación se presentan dos revisiones sistemáticas de guías de práctica clínica referentes a la fibromialgia y al dolor lumbar crónico. En ambas revisiones se han identificado puntos en común en cuanto a las recomendaciones de tratamiento, pero también importantes discordancias. En ambas patologías se recomienda el abordaje interdisciplinar. El ejercicio terapéutico se establece como base del abordaje de ambas enfermedades; complementándose con abordajes cognitivos-comportamentales y farmacológicos. Non-malignant chronic pain is an important burden in today's society due to the difficulty of its management. The multiple factors that influence chronic pain make clinic results inconsistent and in many cases limited. This paper proposes an approach from a quality management perspective to bring evidence to clinical practice and detect possible improvement opportunities. This thesis has two main objectives. First, to develop and pilot a set of indicators focused on the management of chronic non-malignant pain, in order to test its feasibility, reliability and ability to identify quality improvement opportunities. Second, to identify, analyse and summarize explicitly the recommendations formulated by clinical practice guidelines regarding the treatment of chronic low back pain and fibromyalgia. Methodology A set of indicators has been developed based on management recommendations of chronic non-malignant pain found in clinical practice guidelines regarding the management of non-malignant chronic pain and the different conditions that cause it. The indicators were piloted in a primary care center and two hospitals to test the feasibility, reliability and usefulness of the set. The Feasibility of measurement in the different health centers was described in terms of the possibility of measuring the indicator and the time it took to measure; reliability was verified by calculating the kappa index for each indicator with a sample of 15 cases per center (total of 45); finally, to test usefulness, the Lot Quality Acceptance Sampling technique was used to identify improvement opportunities. Additionally compliance percentage for each center and overall was calculated. The review of clinical practice guidelines for chronic low back pain and fibromyalgia has been carried out following the PRISMA guidelines for systematic reviews. A systematic search of clinical practice guidelines was made in PubMed, Cochrane, ScienceDirect, Clinical Evidence, SIGN, NZGG, NICE, AHRQ and Guiasalud. In addition, a manual search was carried out consulting the bibliography of the most relevant studies and Google Scholar. The selected guidelines using the proposed inclusion criteria were methodologically evaluated through the AGREE II tool. Once the clinical practice guidelines were identified, their recommendations were analysed and grouped by treatment groups. Recommendations based on the most comprehensive information were formulated starting off the most recent guidelines. Results A set of indicators has been developed to measure the quality of chronic non-malignant pain management. Following the recommendations of the current literature forty-six indicators were constructed based on available evidence. Six indicators belong to the general management group (any condition that courses with chronic pain and elderly management), and forty are distributed into different groups of conditions: migraines, chronic pelvic pain, chronic low back pain, rheumatoid arthritis, osteoarthritis, fibromyalgia and neuropathic pain. All groups have had feasible indicators. All feasible indicators have demonstrated moderate to high reliability and have been useful in identifying quality problems. Additionally, as part of the research, we made two systematic reviews of clinical practice guidelines regarding fibromyalgia and chronic low back pain were made. Common points regarding treatment recommendations have been identified in both reviews, but also major discrepancies. Interdisciplinary approach is recommended in both pathologies. Therapeutic exercise is established as the basis of the approach of both diseases; cognitive-behavioural and pharmacological approaches complement the clinical approach.