Impacto de la evaluación de la reactividad plaquetar y de la presencia de polimorfismos del citocromo P450, 2C19 y paraoxonasa 1 en pacientes remitidos para intervencionismo percutáneo sometidos doble antiagregación

Resum

RESUMEN Fundamento y objetivos. El valor de los polimorfismos PON1-Q192R, CYP2C19*2 y *17 en la identificación del paciente pobre respondedor a clopidogrel es controvertido. Evaluamos la relación de estos polimorfismos con la reactividad plaquetar y el pronóstico a medio plazo en pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a doble antiagregación remitidos para cateterismo cardíaco. Además, con intención de valorar la utilidad clínica de los dispositivos "a pie de cama" de medición de agregabilidad plaquetaria, realizamos un subestudio comparativo entre los dos principales dispositivos de medida de agregabilidad plaquetar: VerifyNow y Multiplate. Material y métodos. Se incluyeron prospectivamente 247 pacientes con síndrome coronario agudo. En todos se dispuso del genotipo (CYP2C19*2, CYP2C19*17, PON1-Q192R). Medimos la reactividad plaquetar con VerifyNow. Se registraron eventos adversos intrahospitalarios (muerte e infarto periprocedimiento) y durante el seguimiento (muerte, infarto miocardio, angina, accidente cerebrovascular y trombosis del stent). Para el subestudio se reclutaron 168 pacientes de nuestro centro y 83 en el Hospital de San Juan (Alicante) con diagnóstico de síndrome coronario agudo o angina estable a los que se les realizó medida de actividad plaquetar mediante los sistemas VerifyNow y Multiplate. El seguimiento y los eventos adversos registrados durante el mismo fueron similares a los del estudio principal. Resultados. Los portadores de alelos *2 de CYP2C19 presentaron una mayor reactividad plaquetar residual (PRU, media [DE], 252[76] vs. 287[74], p=0.002). Los portadores de alelos *17 de CYP2C19*17 o de alelos T (Q) de PON1-Q192R no presentaron una reactividad distinta (p>0.05). En un modelo multivariado para la predicción de pobre respuesta a clopidogrel, la contribución de CYP2C19*2 fue modesta (Wald=7.5; OR para ? 1 alelo *2 = 2.786, IC 95% 1.337-5.808). Fueron factores protectores independientes la hemoglobina basal (g/dL, OR 0.666, IC 95% 0.555-0.801) y el uso concomitante de estatinas (OR=0.376, IC95% 0.162-0.873). El índice de masa corporal fue un factor de riesgo (OR=1.074, IC 95% 1.005-1.148). Los polimorfismos estudiados no predijeron eventos adversos. En el caso del subestudio comparativo, identificamos como pobres respondedores a 173 (68.9%) pacientes con PRU > 235 U y 147 (58.6%) con porcentaje de inhibición < 15%, mediante VerifyNow¿; mientras con Multiplate¿, identificamos a 48 (19.1%) con ABC del ADP test > 53 y 89 (35.5%) con ABC del ADPhs test > 31. La proporción de pacientes no inhibidos fue significativa y sustancialmente más alta con VerifyNow¿ respecto a su comparador (p<0.05). En el caso de la aspirina, se identificaron a 38 (15.3%) pacientes no inhibidos mediante ARU > 550 y sólo 6 (2.4%) mediante ABC del Aspi Test > 74. Respecto de los tests de respuesta a clopidogrel, la concordancia mayor fue la del porcentaje de inhibición (VerifyNow¿) y el ADPhs Test (Multiplate¿) siendo ? de -0.266 (p<0.001). En el resto de las comparaciones el valor de ? fue inferior a 0.2. Para los salicilatos, la concordancia observada entre los dos analizadores fue igualmente baja (?=0.194, p=0.001). En cuanto al evento combinado, tan solo PRU base y TRAP test mostraron un ABC ROC significativamente distinta del 0.5 (ABC ROC = 0.66, IC 95% 0.55-0.76 y 0.66, IC 95% 0.54-0.77 respectivamente). Conclusiones. El polimorfismo de CYP2C19*2 influenció la respuesta a clopidogrel de forma modesta, pero no condicionó un pronóstico distinto en pacientes con síndrome coronario agudo. Los polimorfismos de PON1-Q192R y CYP2C19*17 no influenciaron la reactividad plaquetar ni el pronóstico. En cuanto al subestudio comparativo, el grado de acuerdo en el diagnóstico de pobre respuesta a la aspirina y clopidogrel entre los sistemas VerifyNow¿ y Multiplate¿ fue globalmente pobre. La mayor reactividad plaquetar "basal" se asoció con una mayor ocurrencia de eventos adversos.