ALPPS-Torniqueteasociación de torniquete hepático y oclusión portal en las hepatectomías en dos tiempos: resultados de una nueva técnica original de regeneración hepática

Resumen

TÍTULO ALPPS-Torniquete: asociación de torniquete hepático y oclusión portal en las hepatectomías en dos tiempos. Resultados de una nueva técnica original de regeneración hepática INTRODUCCIÓN Con el fin de evitar la insuficiencia hepática postoperatoria, y producir una hipertrofia del parénquima, se han desarrollado diferentes estrategias. Las más utilizadas han sido la embolización portal y luego las hepatectomías en dos tiempos. En el año 2012 se introduce una nueva técnica quirúrgica con el mismo objetivo y denominada ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy). Consiste en realizar una ligadura portal con transección del parénquima hepático en la primera cirugía para obtener la hipertrofia de la parte sana del hígado y posteriormente realizar la hepatectomía en la segunda intervención. En la Unidad de Cirugía Hepática del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca hemos desarrollado una técnica original alternativa que permite obtener los mismos resultados, con la ventaja de ser técnicamente más sencilla. Esta técnica, denominada ALPPS-Torniquete sustituye la transección completa del parénquima en la primera intervención, por la colocación de un torniquete que permite disminuir los tiempos quirúrgicos y las pérdidas hemáticas. OBJETIVOS En esta tesis doctoral se pretende realizar un análisis exhaustivo de esta nueva técnica mediante: Análisis del incremento de volumen Análisis de los datos quirúrgicos Análisis de los resultados a corto y largo plazo. PACIENTES Y MÉTODO Se trata de una cohorte consecutiva, prospectiva, no aleatorizada, de pacientes diagnosticados de tumores hepáticos de diferente origen, tratados quirúrgicamente mediante hepatectomía en dos tiempos según nuestra técnica original ALPPS-Torniquete. Los criterios de inclusión fueron: volumen hepático funcional residual (VHFR) inferior al 25% en pacientes tratados previamente con quimioterapia o inferior al 35% en paciente con hígado sano; ausencia de contraindicaciones médicas y oncológicas para llevar a cabo la cirugía; firma del consentimiento informado. RESULTADOS Desde el año 2011 al 2016 se han intervenido con nuestra técnica 46 pacientes. Las indicaciones más frecuentes fueron las metástasis de cáncer colorrectal, los tumores hepáticos primarios y las metástasis de otras origenes. El VHFR preoperatorio medio fue del 26,4% pasando al 40,2% tras el primer tiempo. El intervalo entre las 2 cirugía fue de 13 días. Los factores que se relacionaron con un mayor incremento del volumen fueron: pacientes con diagnóstico distinto al de MHCCR; presencia de enfermedad unilobar; VHFR basal inferior al 25% y cuando la técnica prevista es una triseccionectomía derecha . La mediana del tiempo quirúrgico total de los dos tiempos fue de 150 minutos (rango90- 360 min). La mediana del total de pérdidas hemáticas fue de 300 ml (rango 40-1500 ml). La tasa de complicaciones globales sumando las dos operaciones fue del 35,8% (33 pacientes), mientras que la tasa de complicaciones graves (? III B de la clasificación de Dindo-Clavien) fue del 8,7% (8 pacientes). La mortalidad fue del 6,5% (3 pacientes). La mediana de estancia hospitalaria sumando las dos intervenciones fue de 16 días (rango 7-96). La mediana de seguimiento de todos los pacientes con tumores malignos fue de 26,5 meses (rango 3-55 meses). La mediana de I.L.E. fue de 19 meses (rango 3-42 meses). La supervivencia global y el I.L.E. a 1 y 3 años fueron del 85% y 68%, y del 65% y 35% respectivamente. CONCLUSIONES La técnica "ALPPS-Torniquete" consigue una regeneración hepática precoz similar a la conseguida con la técnica "ALPPS clásica". La mortalidad global de nuestra técnica es inferior a la del "ALPPS clásico". Esto se relaciona con la primera intervención ya que el tiempo quirúrgico, las pérdidas hemáticas, la transfusión y la morbi-mortalidad fueron muy inferiores a las del "ALPPS-clásica" TITLE ALPPS-Tourniquete: associating liver torniquet and portal vein occlusion for two stage hepatectomy. Results of a new technique of liver regeneration INTRODUCTION In order to prevent postoperative liver failure, different strategies have been developed. The most commonly used are portal vein embolization and two stage hepatectomy In 2012 a new surgical technique was introduced with the same goal. It's called ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy). It consists of a portal vein ligation and parenchymal transection during the the first surgical stage, with the aim to produce an hypertrophy of the future liver remnant (FLR). Then , in the second stage, a mayor hepatectomy is performed. At our surgical department we have developed an original alternative technique for obtaining the same results, with the advantage of being technically easier This technique, called ALPPS-Tourniquet, replaces the complete parenchymal transection in the first intervention by placing a tourniquet into the liver that could help to reduce surgical time and blood loss. OBJECTIVES Our objectives were to analyze increase of volume, surgical data, short and long term results. METHODS Patients with primary or secondary malignant liver tumor who underwent a two stage hepatectomy with our original tecnhique were collected in a database established prospectively for two-stage liver resection. The surgical technique was approved by the hospital ethics committee. Inclusion criteria was: future liver remnant of less than 25 per cent in a healthy liver and below 35 per cent in patients who had undergone neoadjuvant chemotherapy ; absence of any contraindications to perform surgery; signature of a written informed consent. RESULTS Since 2011 to 2016 we have operated on 46 patients with our original technique. The most frequent indications were colorectal liver metastases, primary liver tumors and metastases of other cancer. The mean preoperative FLR was 26.4% and it increases to 40.2% after the first stage. The interval between surgeries was 13 days. Variables that were associated with a greater increase in volume were: diagnosis other than colorectal metastases; unilobar presence of disease; FLR less than 25% and when the forecast technique is a right trisectionectomy. The median total operating time of the two surgeries was 150 minutes (range 90- 360 min). The median total blood loss was 300 ml (range 40-1500 ml). The rate of overall complications adding the two operations was 35.8% (33 patients), while the rate of serious complications (? III B Dindo-Clavien classification) was 8.7% (8 patients). Mortality rate was 6.5% (3 patients). The median hospital stay by adding the two interventions was 16 days (range 7-96). The median follow-up of all patients with malignant tumors was 26.5 months (range 3-55 months). Median disease free survival was 19 months (range 3-42 months). Overall survival and disease free survival at 1 and 3 years were 85% and 68%, and 65% and 35% respectively. CONCLUSIONS The "ALPPS-Tourniquet" technique achieves similar and fast hypertrophy than "classic ALPPS". The overall mortality of our technique is lower than the "classic ALPPS". This seems to be related with the first surgical operation since the operative time, blood loss, transfusion morbidity and mortality were lower than those of "ALPPS-classical"