Nuevos métodos para predecir la gravedad y el pronóstico de la estenosis aórtica calcificada asintomática

Resumen

RESUMEN Introducción. Aunque la ecocardiografía es la técnica de elección para evaluar el grado de severidad de la estenosis aórtica, en determinados pacientes tiene sus limitaciones. De ahí surge el interés por determinar otros parámetros, como el fragmento terminal del péptido natriurético tipo B (NT-proBNP) y la calcificación valvular aórtica, que se relacionen de forma adecuada con la severidad de la estenosis. En relación al pronóstico de los pacientes con estenosis aórtica grave, éste es excelente mientras los pacientes permanecen asintomáticos. Sin embargo, empeora de forma significativa una vez que los síntomas aparecen. Como no siempre es posible una rápida asistencia al paciente que desarrolla síntomas, predecir qué pacientes asintomáticos con estenosis aórtica moderada-grave tienen un mayor riesgo de evolución adversa, es objeto permanente de investigación. Por lo tanto, los objetivos del presente estudio fueron analizar la relación existente entre los niveles de NT-proBNP y de calcificación valvular aórtica, y los parámetros ecocardiográficos de severidad de la estenosis en pacientes con estenosis aórtica calcificada moderada-grave asintomática; determinar el pronóstico a 24 meses de seguimiento de los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica moderada-grave, en su actual contexto epidemiológico; y evaluar el valor pronóstico de parámetros clínicos, ecocardiográficos, electrocardiográficos, analíticos, y de calcificación valvular aórtica a 24 meses de seguimiento en estos pacientes. Método. Se realizó un estudio de cohortes prospectivo unicéntrico en el que se reclutaron durante un período de dos años todos los pacientes valorados mediante ecocardiografía-Doppler en la Unidad de Evaluación no invasiva del Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena, en los que se observó la existencia de una estenosis aórtica calcificada moderada-grave asintomática (velocidad pico de flujo a nivel de la válvula aórtica (Vmax Ao) ? 3,5 m/s). Los pacientes fueron sometidos a un seguimiento clínico durante 24 meses, en el que se valoró la aparición de eventos adversos, considerándose tales la indicación de reemplazo valvular aórtico (RVA) por aparición de síntomas o la muerte cardíaca. Resultados y Conclusiones. Se reclutaron 63 pacientes, en los que en el 30,2% se indicó cirugía de RVA por aparición de síntomas, no hubo ninguna muerte cardíaca durante el seguimiento, el 6,3% fallecieron por causa no cardíaca y el 1,6% de pacientes se intervino de cirugía valvular aórtica de forma electiva. Los pacientes restantes completaron el seguimiento, no alcanzando ningún evento de interés. Los niveles de NT-proBNP y de calcificación valvular aórtica se presentan como una herramienta modesta en la evaluación del grado de severidad de la estenosis aórtica moderada-grave asintomática. Un punto de corte de calcificación valvular aórtica de 3148 unidades arbitrarias presenta una sensibilidad del 52%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 33%, para el diagnóstico de severidad de la estenosis aórtica. Los análisis de supervivencia univariados mostraron que una Vmax Ao ? 4,4 m/s, un ?Pmed < 50 mmHg, un IMV < 170 g/m2, la ausencia de criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda de Romhilt y Estes, y un valor de NT-proBNP ? 700 pg/ml en el momento del reclutamiento, se asociaron a una mayor supervivencia libre de eventos adversos durante el seguimiento. El análisis multivariado mostró que la presencia de Vmax Ao > 4,4 m/s, índice de comorbilidad de Charlson > 1 y NT-proBNP > 700 pg/ml en el momento del reclutamiento fueron predictores independientes de eventos adversos a los 24 meses de seguimiento. Palabras clave: estenosis aórtica asintomática, moderada-grave, pronóstico, supervivencia, calcificación valvular aórtica, NT-proBNP. ABSTRACT Introduction. Although echocardiography is the gold standard technique to evaluate the severity or aortic stenosis, it presents limitations in some patients. Hence the interest to determine other parameters such as N-terminal fragment of B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) and aortic valve calcification, that relate appropriately to the severity of the stenosis. Regarding the prognosis of patients with severe aortic stenosis, it is excellent while patients remain asymptomatic. However, it gets worse significantly once symptoms appear. Quick assistance is not always possible for patients who develop symptoms. Therefore, predicting which asymptomatic patients with moderate to severe aortic stenosis have a higher risk of adverse outcomes is permanently under investigation. Therefore, the aims of the present study were: to analyze the relationship between levels of NT-proBNP and levels of aortic valve calcification, and echocardiographic parameters of severity in asymptomatic patients with calcific moderate to severe aortic stenosis; to determine the prognosis within 24 months of follow-up of asymptomatic patients with moderate to severe aortic stenosis, in the current epidemiological context; and to evaluate the prognostic value of clinical, echocardiographic, analytical and aortic valve calcification parameters within 24 months of follow-up in these patients. Method. A single-center prospective cohort study was performed. During two years, all asymptomatic patients with moderate to severe calcific aortic stenosis (peak aortic-jet velocity (Vmax Ao) ? 3,5 m/s), assessed by Doppler echocardiography, were recruited. Patients underwent clinical follow-up for 24 months. Predefined end points for assessing outcome were the occurrence within 24 months of cardiac death or aortic valve replacement necessitated by symptoms. Results and Conclusions. 63 patients were recruited: 30,2% of them underwent aortic valve replacement due to symptoms, there was no cardiac death during follow-up, 6,3% died of non-cardiac causes, and 1,6% patients underwent elective aortic valve replacement. The remaining patients completed the follow-up, not reaching any event of interest. Levels of NT-proBNP and aortic valve calcification are modest tools to assess the severity of moderate-severe asymptomatic aortic stenosis. A threshold of 3148 arbitrary units provided 52% sensitivity, 100% specificity, 100% positive-predictive value and 33% negative-predictive value for the diagnosis of aortic valve stenosis. Univariate analysis showed that Vmax Ao ? 4,4 m/s, transaortic mean pressure gradient <50 mmHg, left ventricular mass index < 170 g/m2, the absence of Romhilt-Estes criteria for left ventricular hypertrophy, and level of NT-proBNP ? 700 pg/ml at baseline, were associated with greater adverse event-free survival during the follow-up. According to multivariable analysis: Vmax Ao > 4,4 m/s, Charlson comorbidity index > 1, and NT-proBNP > 700 pg/ml at baseline, were independent predictors of outcome. Key words: asymptomatic aortic stenosis, moderate-severe, outcome, survival, aortic valve calcification, NT-proBNP.