Pronóstico a corto y largo plazo de los pacientes con infarto agudo de miocardio y bloqueo de rama

Zusammenfassung

Resumen En estudios de la era pre-reperfusión la presencia de bloqueo de rama (BR) asociado a infarto agudo de miocardio (IAM) se asoció a altas tasas de mortalidad a corto y largo plazo. Los cambios terapéuticos que se han producido en los últimos años, especialmente la aplicación de la terapia de reperfusión, fibrinolisis y angioplastia primaria, se asocian a un beneficio en el pronóstico de los pacientes con IAM. Objetivos Conocer las características clínicas y el pronóstico a corto y largo plazo asociado a la presencia de BR e IAM atendiendo a la localización derecha o izquierda del BR, al tiempo de aparición, y a la duración, transitoria o permanente en el caso de los BR de nueva aparición. Pacientes y métodos Estudio prospectivo de 5.570 pacientes ingresados consecutivamente por IAM en dos Unidades Coronarias de dos hospitales de la Región de Murcia durante un periodo de 10 años. Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 7,2 años. Se determinó el hazard ratio a corto y largo plazo mediante modelos de regresión multivariable de Cox. Resultados Los BR estuvieron presentes en 964 (17,3%) pacientes. De los cuales el 10,6% fueron bloqueos de rama derecha (BRD), y el 6,7% bloqueos de rama izquierda (BRI). Globalmente la mortalidad a los 30 días fue del 13,2 % (n=738), y a los 7 años fue del 40,7% (n=2.268). Ambos, BRD y BRI fueron más frecuentemente previos, 42,9% y 58,8%. La presencia de BR de nueva aparición fue más frecuente entre los BRD 35,9% vs 27,0% en los BRI. Comparados con los pacientes sin BR, los pacientes con BR se asociaron a mayor edad y alta prevalencia de comorbilidades especialmente diabetes (49,0 vs 34,3%, p<0,001), y mayores tasas de insuficiencia cardiaca durante la hospitalización (54,5 vs 26,6%, p<0,001). Frente a los pacientes con BRD los pacientes con BRI mostraron mayores tasas de comorbilidades y recibieron en menor frecuencia tratamiento de reperfusión. En el análisis multivariable sólo el BRD (HR 1,27, IC 95% 1,11-1,45, p<0,001) fue predictor independiente para la mortalidad a largo plazo. Frente a los pacientes con BR previos e indeterminados, los pacientes con BR de nueva aparición presentaron infartos más extensos, más complicaciones y mayores tasas de mortalidad a los 30 días y a largo plazo. Entre los pacientes con BR nuevos, los que presentaban BR transitorio tuvieron menos tasas de insuficiencia cardiaca y menor mortalidad a corto y largo plazo que los pacientes con BR nuevos y permanentes. El BRD nuevo permanente fue predictor independientemente de mortalidad a los 30 días (HR 2,01 IC 95% 1,45-2,79) y 7,2 años (HR 3,12 IC 95% 2,38-4,09). El BRI nuevo y permanente resultó así mismo predictor independiente de mortalidad a los 30 días (HR 2,15 IC 95% 1,47-3,15) y 7,2 años (HR 2,91 IC 95% 2,08-4,08). Conclusiones. En pacientes con IAM, sólo el BRD fue predictor de mortalidad a largo plazo. Atendiendo a la antigüedad y transitoriedad de los BR, sólo los BRD y BRI nuevos y permanentes resultaron predictores de mortalidad a corto y largo plazo. Abstract In studies of pre-reperfusion era the presence of bundle branch block (BBB) associated with acute myocardial infarction (AMI) was associated with high mortality rate in the short and long term. Therapeutic changes that have emerged in recent years, especially the application of reperfusion therapy, fibrinolysis and primary angioplasty have been associated with a significant benefit with regards the prognosis of patients with AMI. Objectives To investigate whether the prognosis associated with BBB might be different depending on the location, time of appearance and duration in patients admitted with AMI. Patients and methods From 1st, January 1998 through January 2008, we prospectively recruited 5570 patients admitted with AMI in two Coronary Care Units of two hospitals in the region of Murcia. Patients were followed for a median of 7.2 years. The hazard ratios in the short and long term were estimated by mean of multivariate Cox regression models. Results The BBB were present in 964 (17.3%) patients (10.6% were right bundle branch blocks (RBBB), and 6.7% left bundle branch block (LBBB) 6.7%). Overall 30-day mortality rate was 13.2 % (n=738) and 7-years was 40.7% (n=2268). Both, RBBB and LBBB were more frequently prior, 42.9% and 58.8%. The presence of new-onset BBB was more frequent among RBBB compared to LBBB (35.9 vs 27.0%, p<0.001). Compared with non-BBB, all BBB groups showed higher prevalence of comorbidities, especially diabetes (49.0 vs 34.3%, p <0.001), and more often heart failure during hospitalization (54.5 vs 26.6%, p <0.001). Compared with RBBB, LBBB patients had higher prevalence of comorbidities, lower creatine-kinase MB, received less reperfusion therapy versus patients with RBBB and Non-BBB patients. In the multivariate analysis, RBBB (HR 1.27, 95% CI 1.11 to 1.45, p <0.001) was independent predictor of long-term mortality. Compared to patients with previous and indeterminate BBB, new-onset BBB patients showed larger infarcts, experienced more frequently complications and showed higher mortality rates at 30 days and long-term. Among patients with new BBB, those with transient BR had lower rates of heart failure and reduced mortality in the short and long-term compared to patients with new permanent BBB. The new permanent RBBB was an independent predictor of mortality at 30 days (HR 2.01 CI 1.45 to 2.79) and at 7.2 years (HR 3.12 CI 2.38 to 4.09). The new permanent LBBB was an independent predictor at 30 days (HR 2.15 CI 1.47 to 3.15) and at 7.2 years (HR 2.91 CI 2.08 to 4.08) of mortality. Conclusions In patients with AMI, RBBB was predictor of long-term mortality. Considering age and transience of BBB, only new permanent RBBB and LBBB were predictors of short and long-term mortality.