Calidad del manejo del dolor crónico oncológicoperspectiva global, revisión de la evidencia, diseño y validación de indicadores

Resumo

RESUMEN Objetivos: El objetivo de este proyecto fue el desarrollo y el pilotaje de factibilidad, fiabilidad y utilidad de un set de indicadores de calidad para el manejo del dolor oncológico basado en evidencia y centrado en el tratamiento dirigido a iniciativas internas de mejora de la calidad en servicios sanitarios. Adicionalmente, los resultados preliminares del cumplimiento y la valoración por expertos externos de los indicadores podían ser de interés como objetivos secundarios. Métodos: Se creó un set integral basado en la evidencia siguiendo siete pasos secuenciales: (1) definición operativa de dolor oncológico; (2) definición de buenas prácticas en el dolor oncológico; (3) revisión de indicadores existentes sobre el manejo del dolor oncológico; (4) construcción de indicadores nuevos sobre el manejo del dolor oncológico; (5) diseño del formato de recogida y almacenamiento de datos; (6) diseño de pilotaje del set de indicadores propuestos; y (7) valoración de los indicadores en base a la opinión de expertos externos. Los centros asistenciales objeto de estudio fueron el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, el Hospital General Universitario Morales Meseguer y el Centro de Salud Alcantarilla-Sangonera. Las unidades de estudio fueron seleccionadas a partir del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) y de listados provistos por el Servicio Murciano de Salud, utilizando códigos CIE-9 y CIAP-2 relacionados con cáncer para hospitales y centros de salud, respectivamente. Se utilizó el método de muestro aleatorio sistemático. Se definió la metodología para el pilotaje enfocada a comprobar lo siguiente: " Factibilidad de medición, en los diversos ámbitos en los que los indicadores son aplicables (método cualitativo basado en informe de incidencias). " Fiabilidad de los indicadores. Comprobada empíricamente con el cálculo del índice kappa de las evaluaciones realizadas por dos evaluadores independientes. " Capacidad para identificar problemas de calidad. Utilizamos para ello la técnica de LQAS (Lot Quality Acceptance Sampling), para dos situaciones diferentes: (i) estándar de cumplimiento de 75% (umbral de 40%); y (ii) estándar de cumplimiento de 95% (umbral de 70). Adicionalmente, se realiza una estimación del cumplimiento de los indicadores y su intervalo de confianza del 95%. Se realizó una encuesta de valoración del interés potencial de los indicadores, entregada a profesionales responsables de programas sobre manejo del dolor o vinculados a la gestión de calidad en las diferentes CCAA. A dichos profesionales se les proveyó de un cuestionario que comprendía todos los indicadores para que pudiesen ser valorados con una puntuación de 1 (sin interés) a 5 (totalmente de acuerdo con su interés). Resultados: Veintidós indicadores fueron pilotados. Diecisiete resultaron factibles en los hospitales y 12 en todos los ámbitos asistenciales. Las barreras de factibilidad incluían dificultades en la identificación de las poblaciones diana, registros e historias clínicas deficientes y baja prevalencia de casos para algunos indicadores. La fiabilidad fue mayoritariamente de muy buena a excelente (k > 0.8). Cuatro indicadores, todos ellos relacionados con la medicación y la prevención de efectos secundarios, tuvieron un cumplimiento aceptable alcanzando el estándar LQAS de 75%/40%. Otros importantes indicadores relacionados con la medicación (es decir, medicación ajustada a la intensidad del dolor, prescripción para el dolor irruptivo y la evaluación del dolor en escala validada), los indicadores de medidas no farmacológicas y los relacionados con la atención centrada en el paciente (como por ejemplo, atención al sufrimiento psicológico y las necesidades educativas del paciente) tuvieron un cumplimiento muy bajo, subrayando oportunidades de mejora específicas. Prácticamente todos los indicadores obtuvieron buenos resultados de puntuación basada en la opinión de expertos (?3 de media in una escala tipo Likert de 1 a 5). Entre los 12 indicadores mejor valorados, 9 fueron factibles y podrían ser considerados como indicadores prioritarios para éstos u otros propósitos. ABSTRACT Objectives: The aim of this project was the development and feasibility, reliability and usefulness pilot-test of a therapy-focused, evidence-based set of quality indicators on cancer pain management for internal quality improvement initiatives in healthcare services. Additionally, preliminary results of compliance and external experts rating of indicators could be of interest as secondary objectives. Methods: We built a comprehensive set of evidence-based indicators following seven sequential steps: (1) operational definition of cancer pain; (2) definition of best practices in cancer pain management; (3) review and systematization of existing indicators on the management of cancer pain; (4) development of new indicators in order to complete a set of measures for the previously identified best practices; (5) design of collecting data tools and database for analysis; (6) design of pilot test for feasibility(in hospital and primary care settings), reliability (kappa), and usefulness for the identification of quality problems using the lot quality acceptance sampling (LQAS) method and estimates of compliance; and (7) external experts opinion rating. Two academic hospitals (Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, el Hospital General Universitario Morales Meseguer) and one primary care center (Centro de Salud Alcantarilla-Sangonera) were selected for these purposes. All healthcare units and clinicians that could have been involved in the management of pain of cancer patients were evaluated. Study units were selected from Minimum Data-Base Set (MDBS) and Servicio Murciano de Salud's administrative services using ICD-9 (Spanish version) and ICPC-2 (Spanish version) codes for hospitals and primary care, respectively. Systematic random sampling was used. Pilot test methods were as follows: " Feasibility of measurement, in the various settings in which the indicators are applicable (qualitative method based on incidences report). " Reliability of the indicators. Tested empirically by calculating the kappa index from evaluations performed by two independent raters. " Ability to identify quality issues. For this purpose LQAS (lot quality acceptance sampling) technique was used, for two different situations: (i) 75% compliance standard (40% threshold); and (ii) 95% compliance standard (70% threshold). Calculations were also performed of estimated compliance with indicators and its 95% confidence interval. In order to determine which indicators would be a high priority for incorporation into healthcare quality processes, a survey to assess their potential interest was designed, to be given to professionals responsible for pain management programmes or staff involved in quality management in the various regions of Spain. These experts were provided with a questionnaire containing all the indicators to enable them to be rated with a score of 1 (of no interest) to 5 (extremely interesting). Results: Twenty-two indicators were eventually pilot tested. Seventeen were feasible in hospitals and 12 in all settings. Feasibility barriers included difficulties in identifying target populations, deficient clinical records and low prevalence of cases for some indicators. Reliability was mostly very good or excellent (k > 0.8). Four indicators, all of them related to medication and prevention of side effects, had acceptable compliance at 75%/40% LQAS level. Other important medication-related indicators (i.e., adjustment to pain intensity, prescription for breakthrough pain and pain assessment through validated scale), non-pharmacological measures and indicators concerning patient-centered care (e.g., attention to psychological distress and educational needs) had very low compliance, highlighting specific quality gaps. Virtually all the indicators obtained good results in expert opinion rating (?3 average in a Likert scale from 1 to 5). Within the 12 best rated indicators, 9 were feasible and could be considered as priority indicators for these or other purposes.