Ecocardiografía transesofágica tridimensional en la evaluación de la estenosis valvular aórtica

Resumen

Objetivos: Determinar la factibilidad de la medida del área valvular aórtica anatómica mediante la ecocardiografía transesofágica tridimensional en tiempo real en pacientes con estenosis valvular aórtica moderada y severa. Determinar los predictores de la factibilidad. Determinar la concordancia y las desviaciones sistemáticas de las técnicas tridimensionales para la cuantificación del área valvular aórtica respecto al método ecocardiográfico habitual si las hubiere. Describir la concordancia en los criterios de severidad de la estenosis aórtica entre el área anatómica medida mediante la planimetría en el ecocardiograma transesofágico tridimensional y los gradientes de presión transvalvular obtenidos por técnicas Doppler. Describir las características demográficas, clínicas y ecocardiográficas de los pacientes con estenosis aórtica severa confirmada con planimetría en ecocardiograma transesofágico tridimensional, y que presenten gradiente sistólico transvalvular bajo pese a fracción de eyección preservada. Describir la consistencia de la clasificación de la estenosis aórtica severa en función del flujo y el gradiente transvalvular, empleando la información anatómica proporcionada por el ecocardiograma transesofágico tridimensional. Explorar el valor pronóstico de los datos del ecocardiograma transesofágico tridimensional obtenidos en los pacientes con estenosis aórtica. Metodología: Para todos los objetivos salvo el último se llevó a cabo un estudio clínico de observación con diseño transversal que incluyó a 307 pacientes con estenosis valvular aórtica moderada o severa que fueron sometidos a ecocardiograma transtorácico convencional y asimismo a ecocardiograma transesofágico tridimensional en tiempo real para llevar a cabo la planimetría del área valvular aórtica. Se practicó análisis estadístico de concordancia y análisis de regresión multivariable. Para el último de los objetivos se empleó un diseño longitudinal con seguimiento prospectivo del mismo grupo de pacientes, con estimación de las tasas de mortalidad y sus predictores con el método de Kaplan-Meier y regresión de Cox. Resultados y conclusiones: En una población que representa a la de la práctica clínica habitual con estenosis valvular aórtica moderada o severa en nuestro medio, el área valvular aórtica anatómica pudo ser cuantificada mediante planimetría a partir de las imágenes del ecocardiograma transesofágico tridimensional en el 92% de los casos. El grado de calcificación valvular aórtica fue el único predictor independiente del fracaso de la técnica de medida. La planimetría directa del área valvular aórtica tiene buena concordancia con el método transtorácico habitual, e infraestima levemente el valor del orificio valvular respecto al estándar clínico. Por otra parte, el cálculo del área valvular aórtica mediante la ecuación de continuidad empleando el área del tracto de salida del ventrículo izquierdo medida en el ecocardiograma transesofágico tridimensional tiene una buena concordancia con el método clínico habitual, pero sobreestima el valor del área respecto a éste. La determinación de la severidad de la estenosis valvular aórtica mediante el área planimetrada en el ecocardiograma transesofágico tridimensional muestra discordancias importantes con la severidad establecida según los gradientes transvalvulares. La inconsistencia de criterios en la valoración de la severidad de la estenosis valvular aórtica existe tanto en los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal como deprimida. Los pacientes con estenosis aórtica severa confirmada con planimetría en el ecocardiograma transesofágico tridimensional y con gradiente bajo pese a fracción de eyección normal tienen mayores valores de área valvular aórtica dentro del rango severo y peor acoplamiento ventrículo-arterial. La clasificación de la estenosis aórtica severa en función del flujo y gradiente transvalvular valorada con ecocardiograma transesofágico tridimensional tiene una consistencia sólo moderada respecto al estándar clínico. El área valvular aórtica anatómica medida directamente mediante planimetría de las imágenes del ecocardiograma transesofágico tridimensional se relaciona de forma independiente con el riesgo de muerte en los pacientes con estenosis aórtica moderada o severa. Aims: To study the feasibility of planimetry of aortic valve area by means of real-time three-dimensional transesophageal echocardiography in patients with moderate and severe aortic stenosis. To determine the predictors of feasibility. To study the reliability and concordance of aortic valve planimetry by three-dimensional echocardiography in comparison with transthoracic echocardiography. To describe the consistency in the severity criteria of aortic stenosis by means of both three-dimensional planimetry and mean systolic gradient. To describe demographic, clinical and echocardiographic characteristics of patients with paradoxical low-gradient severe aortic stenosis as confirmed with planimetry. To describe the reliability of the new proposed classification of severe aortic stenosis regarding systolic flow and transvalvular gradient if anatomical assessment by real-time three-dimensional transesophageal echocardiography were performed. Least, to explore the prognostic value of the information obtained with tested technique. Methods: For all objectives but the last one, we performed a clinical observational study with cross-sectional design that included 307 patients with moderate or severe aortic stenosis who underwent both conventional transthoracic echocardiography and real-time three-dimensional transesophageal echocardiography. Planimetry of aortic valve area from three-dimensional datasets was carried out. Statistical analysis of concordance and multivariate regression analysis was performed. For the last of the objectives, a longitudinal prospective design was used to follow the same group of patients, with estimates of mortality and its predictors with the Kaplan-Meier and Cox regression methods. Results and conclusions: Aortic valve area planimetry by means of three-dimensional echocardiography was achieved in 92% of patients with moderate or severe aortic stenosis. The sample was obtained from actual clinical practice. Valvular calcification grade was the only single independent predictor of non-feasibility. Planimetry of aortic valve area shows good agreement with the transthoracic method, and it slightly underestimates the value in comparison with the diagnostic clinical standard. On the other hand, aortic valve area by means of continuity equation (but using the cross-sectional area o left ventricle outflow tract as obtained from three-dimensional datasets) has fair reliability as compared with the clinical standard, but it overestimates the measurement. Aortic stenosis severity grading by three-dimensional planimetry and transvalvular mean systolic gradient showed clinically significant discordances; such disagreement was found both in patients with normal and depressed systolic function. Patients with paradoxical low-gradient severe aortic stenosis (as confirmed by three-dimensional planimetry) show higher aortic valve area values (within severity range) and worse ventricular-arterial coupling parameters. The classification of severe aortic stenosis depending on both flow and transvalvular gradient assessed by three-dimensional transesophageal echocardiography shows only moderate consistency as compared with the clinical standard. The anatomic aortic valve area measured directly by planimetry of the images of three-dimensional transesophageal echocardiography is associated independently with the risk of death in patients with moderate or severe aortic stenosis.