Ventilación mecánica no invasiva en el paciente con orden de no intubación

Resumen

INTRODUCCIÓN: En la actualidad la Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) se está convirtiendo en la medida inicial de soporte respiratorio en la mayoría de etiologías condicionantes de Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA).1-5 El aumento en la esperanza de vida presente en nuestro entorno junto al incremento en la incidencia de procesos oncohematológicos ha modificado el perfil asistencial con una presencia cada vez mayor de pacientes afectos de procesos crónicos o con expectativas limitadas de curación. En este contexto, el empleo de VMNI no se haya exento de controversia pese a que diferentes estudios han comunicado tasas elevadas de éxito en este particular grupo de pacientes6-11. HIPÓTESIS: La aplicación de VMNI puede ofrecer beneficios en términos de efectividad, seguridad y supervivencia a largo plazo en los pacientes con IRA que no son candidatos o desestiman someterse a ventilación mecánica convencional. OBJETIVOS: a) Analizar la prevalencia de la limitación del esfuerzo terapéutico en lo que a Orden de No Intubación (ONI) se refiere. b) Determinar si la aplicación de VMNI puede ser considerada una medida efectiva y segura de soporte respiratorio en la población de pacientes con ONI que experimentan IRA. c) Analizar los factores predictivos para el fracaso de la VMNI y mortalidad hospitalaria en este tipo de enfermos. d) Analizar la supervivencia al año de los pacientes con ONI. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo y observacional que incluye a todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos del hospital Morales Meseguer por cuadro de IRA o Insuficiencia Respiratoria Crónica (IRC) reagudizada con necesidad de VMNI desde el 1 de Octubre de 1996 hasta el 31 de Diciembre de 2005. Los pacientes fueron divididos según presentaran ONI o no. Aquellos pacientes incluidos en el grupo con ONI se sometieron a VMNI hasta la resolución del cuadro responsable o hasta su fallecimiento. Por otra parte, los pacientes sin ONI se trataron inicialmente con VMNI sometiéndose a Intubación Endotraqueal (IET) y conexión a Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) ante al fracaso de la misma. Se recogieron variables demográficas, fisiológicas, clínicas y la mortalidad a nivel de UCI, hospitalaria y al año del ingreso. RESULTADOS: Fueron incluidos un total de 1834 pacientes. La edad media de la muestra fue de 69,1 ± 14,5 años. La distribución por géneros fue de 1081 pacientes varones (58,9%) por 753 pacientes con sexo femenino (41,1%). La presencia de ONI se computó en el 26,3% de la muestra (482 individuos). La enfermedad respiratoria crónica con un 53.7% (259 enfermos) y la ICC avanzada con un 18.5% (89 enfermos) fueron las 2 entidades nosológicas que con mayor frecuencia condicionaron esta estrategia asistencial. La presencia de complicaciones derivadas de la aplicación de VMNI fue significativamente superior en los pacientes con ONI, registrándose en el 51.7% de los pacientes con ONI frente al 30.8% de los sujetos sin ONI. No obstante, la relevancia clínica de las mismas fue escasa. La presencia de ONI y la necesidad de IET se conformaron como los principales factores independientes para mortalidad hospitalaria. Otros factores predictivos para mortalidad hospitalaria fueron la presencia de inmunosupresión, el grado máximo de disfunción multiorgánica alcanzado durante el ingreso, el índice de severidad estimado por SAPS II, la edad del enfermo, la frecuencia respiratoria al ingreso, el nivel de EPAP máxima durante la terapia y la duración en horas de la VMNI. Los niveles elevados de PaCO2 y de la ratio PaO2/FiO2 se mostraron como factores protectores para mortalidad hospitalaria. La mortalidad fue significativamente superior en los pacientes con ONI: con un 40.9% frente a un 15.2% a nivel de UCI mientras que a nivel hospitalario fue del 57.5% frente a un 19.2%. Al año de seguimiento la mortalidad continuó siendo significativamente superior en la población con ONI con un 69.6% frente a un 25.1%. CONCLUSIONES: La presencia de medidas de LET y, en concreto, la ONI es un fenómeno clínico muy prevalente puesto que implica a más de la cuarta parte de los pacientes admitidos en UCI que experimentan IRA o IRC reagudizada. La VMNI supone una opción terapéutica efectiva y segura, ya que pese a que supone con relativa frecuencia una fuente de complicaciones, éstas no suelen presentar excesiva gravedad clínica. La presencia de ONI se muestra como el factor independiente para mortalidad hospitalaria más potente, seguido por la necesidad de instrumentalización de la vía aérea y conexión a ventilación mecánica invasiva así como la presencia de algún estado de inmunosupresión y el grado máximo de disfunción multiorgánica estimada por SOFA. Por otra parte, los niveles anormalmente elevados de PaCO2 al ingreso y el aumento en la ratio PaO2/FiO2 a la hora de iniciada la VMNI se conforman como los principales factores predictores de éxito. Finalmente, la presencia de ONI se asocia significativamente con una peor tasa de mortalidad al año del ingreso hospitalario.