Bacteriemias por bacilos gramnegativos epidemiología, factores predictivos de mortalidad, factores pronóstico e influencia del tratamiento antibiótico en su evolución

Resumen

Epidemiología, factores predictivos de mortalidad, factores pronóstico e influencia del tratamiento antibiótico en su evolución. En las últimas décadas se ha producido un profundo cambio en la epidemiología, etiología y características clínicas de las bacteriemias. Este cambio ha sido paralelo a los avances médicos, al cambio en las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes afectados y al desarrollo de nuevos antimicrobianos. Las bacteriemias por gramnegativos , representan el 68% del total de las bacteriemias adquiridas en las comunidad, el 64% de las bacteriemias asociadas a cuidados sanitarios y hasta el 25% del total de bacteriemias de origen nosocomial. Desde hace unos años, estamos asistiendo a un marcado incremento en la aparición de patógenos resistentes a la acción de los antimicrobianos activos frente a bacilos gramnegativos de los que disponemos en la actualidad, lo que conlleva presumiblemente, un aumento en la mortalidad, una prolongación de la estancia media, un uso de gran número de recursos médicos y por tanto un incremento en el gasto sanitario. Recientemente, han aparecido nuevas técnicas de diagnóstico microbiológico rápido que permiten obtener información sobre el patógeno causante del proceso y su sensibilidad o resistencia a distintos antibióticos. Se desconoce el impacto que estas técnicas podrían tener en el coste económico del tratamiento antibiótico empleado, al permitir en teoría "desescalar" en todos aquellos casos en que esté indicado, además del efecto que podría tener en términos ecológicos En nuestro centro hospitalario se han introducido en los últimos años las técnicas para diagnóstico microbiológico rápido basadas en la aplicación directa de E-test sobre el hemocultivo. En esta tesis presentamos los datos clínicos obtenidos del estudio retrospectivo observacional sobre el impacto clínico que el tratamiento precoz y adecuado de los pacientes con bacteriemia por bacilos gramnegativos podría tener en el pronóstico de estos enfermos en términos de morbi-mortalidad y sobre la influencia de esta información precoz en el coste económico del tratamiento antibiótico. En este sentido, en nuestra cohorte las bacteriemias por bacilos gramnegativos, se presentan fundamentalmente en pacientes con enfermedad de base grave (Índice Charlson ?3), teniendo como principales factores predisponentes la presencia de catéter central, sonda urinaria, ingresos en las seis semanas previas y uso previo de antibioterapia. El 53% de los casos son nosocomiales o relacionados con cuidados sanitarios y la mortalidad relacionada fue del 11%. Llama la atención que, el 26% de los tratamientos antibióticos empíricos de pacientes con bacteriemia por bacilos gramnegativos es incorrecto y el 42% es "optimizable". Por otra parte, el test rápido de antibiograma no valorado por un especialista en patología infecciosa, llevó a que el 5% de los pacientes siguiesen con tratamiento antibiótico incorrecto y que continuaran siendo tratamientos "optimizables" el 36%. También observamos que, los factores pronósticos asociados de forma independiente a mortalidad en los pacientes con bacteriemia por bacilos gramnegativos fueron: enfermedad de base "últimamente-rápidamente mortal" (McCabe), índice de gravedad al diagnóstico Pitt>3, haber recibido tratamiento antibiótico previo y tratamiento tras recibir el informe del test rápido de microbiología incorrecto, siendo este último el de mayor peso (OR 20,618 IC95% 5,029-84,523).Desde el punto de vista económico, el ahorro que supondría la puesta en marcha del test rápido de antibiograma y su valoración por un experto en patología infecciosa en un centro de tercer nivel de características similares al nuestro es de más de 85000¿/año (19¿ paciente/día). Además permitió iniciar tratamiento precoz en 8% de los pacientes a los que no se prescribió tratamiento empírico. Al analizar el subgrupo de bacteriemias por bacilos gramnegativos resistentes (E. coli y K. pneumoniae productores de betalactamasas de espectro extendido, P. aeruginosa, Enterobacter spp., Serratia spp., Morganella spp.) que representan en nuestra cohorte el 30,24%, observamos que: son con mayor frecuencia nosocomiales (57% vs 32%); el 52% de los tratamientos empíricos eran inadecuados en este subgrupo y el 30% "optimizables"; el test rápido del antibiograma no valorado por un especialista en patología infecciosa hizo que el 16% de los pacientes siguiesen con tratamiento antibiótico incorrecto y que el 23% fuesen "optimizables". Por último, el ahorro económico que supondría la puesta en marcha del test rápido de antibiograma y su valoración por un experto en patología infecciosa en un centro de tercer nivel de características similares al nuestro en este subgrupo fue de 25¿/paciente/día y además permitió iniciar tratamiento precoz en un 9% de los pacientes a los que no se prescribió tratamiento empírico.