Comportamiento en vida real de los anticoagulantes orales de acción directa en pacientes con fibrilación auricular no valvularestudio en poblaciones especiales

Resumen

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente, donde se produce una asincronía en la contracción auricular, lo cual favorece la estasis sanguínea en las aurículas, aumentando así el riesgo tromboembólico, siendo el evento más frecuente el ictus isquémico. Para disminuir este riesgo, los pacientes inician tratamiento anticoagulante, clásicamente antagonistas de la vitamina K, y más recientemente, anticoagulantes orales de acción directa. Actualmente se disponen de cuatro anticoagulantes orales de acción directa (dabigatran, rivaroxaban, apixaban y edoxaban), los cuales han demostrado en los ensayos clínicos ser, al menos, igual de efectivos en la reducción de eventos tromboembólicos que los antagonistas de la vitamina K, con la ventaja de producir menor tasa de hemorragia intracraneal. Sin embargo, generalizar esta afirmación a todos los grupos de riesgo es muy ambicioso, ya que subgrupos como la edad avanzada, con insuficiencia renal o con obesidad mórbida, estuvieron infrarrepresentados en los ensayos. Por tanto, son dichas poblaciones el objeto de este estudio, para lo cual se diseñó un registro retrospectivo multicéntrico en el que participaron tres centros españoles, donde se incluyeron 2492 pacientes con fibrilación auricular que iniciaron tratamiento con un anticoagulante oral de acción directa entre enero de 2013 y diciembre de 2016, con un seguimiento medio de 1,6 años. Se analizaron los eventos tromboembólicos, hemorrágicos y la mortalidad. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: 1. El 42 % de la población tenía ? 80 años. En este subgrupo observamos una mayor tasa de eventos isquémicos y mortalidad, siendo estas tasas mayores conforme aumenta la edad. En cuanto a los eventos hemorrágicos, también se observó una tendencia a una mayor tasa de sangrados. 2. En el grupo con insuficiencia renal (aclaramiento renal < 50 ml/min), que suponía el 21 % de la población, se encontró una mayor tasa de eventos isquémicos, hemorrágicos y mortalidad. Además, cuanto peor era la función renal, se observó mayor tasa de muerte y una tendencia a una mayor tasa de ictus. 3. La población con obesidad mórbida (IMC ? 40 o peso ? 120 kg) sólo representó el 5 % de toda la cohorte, donde no se encontraron diferencias significativas en los principales eventos estudiados. Al analizar la correcta o incorrecta dosificación de estos fármacos en base a sus respectivas fichas técnicas, observamos que el 23 % de la población de nuestra cohorte estaba recibiendo una dosis inadecuada, siendo principalmente infradosificados. La población con mayor tasa de dosificación incorrecta fue la de edad avanzada, seguida de la población con obesidad mórbida y finalmente la población con insuficiencia renal, predominando, en todos los casos, la infradosificación. Esta infradosificación se tradujo en un aumento de mortalidad comparado con el grupo bien dosificado, sin observar diferencias en cuanto eventos trombóticos en los infradosificados o hemorrágicos en los sobredosificados.