Estado de salud oral y necesidades de tratamiento en una población de paralíticos cerebrales de Sevilla

Resumen

La parálisis cerebral (PC) es una disfunción motora central no progresiva del individuo, con unos cambios apreciables del tono muscular, los cuales van a poder ir acompañados de un déficit psíquico y otras alteraciones, además de una limitación de la actividad. Aunque el trastorno no es progresivo, sus manifestaciones clínicas cambian en el tiempo. La parálisis cerebral (PC) describe un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, causando limitación de actividad, que se atribuyen, de forma no progresiva, a disturbios que se produjeron en el desarrollo del cerebro fetal o infantil. Los trastornos motores de la parálisis cerebral están a menudo acompañados de alteraciones de la cognición, la comunicación, la percepción y / o del comportamiento, y / o un trastorno convulsivo. Esta definición se obtiene de un Workshop Internacional del 2004 e incluye alteraciones del desarrollo (1). Es la causa más frecuente en la infancia de discapacidad motora y posee una incidencia de 1 de cada 500 nacidos vivos (2). Existe otra relación, del estudio de Odding y colaboradores, que la sitúa en una incidencia de 2 a 3 de cada 1000 nacidos vivos (3). Cabe señalar del estudio, que en los países en vías de desarrollo esta relación se mantiene, incluso, en algunos casos, es menor que en los países desarrollados. Esta enfermedad está causada por un daño cerebral que ocurrió prenatalmente, durante el nacimiento o período postnatal, antes de que el sistema nervioso central alcanzara su desarrollo total. Una serie de factores de riesgo están implicados en el desarrollo de parálisis cerebral (4): • Prenatales: hipoxia, desórdenes genéticos, desórdenes metabólicos, gestación múltiple, infección intrauterina, desórdenes trombofílicos, exposición teratogénica, corioamnionitis, fiebre materna, exposición a toxinas, malformaciones de estructuras cerebrales, restricción del crecimiento intrauterino, trauma abdominal, daños vasculares. El 70-80% de los casos de parálisis cerebral se atribuye a factores de riesgo prenatales. • Perinatales: parto prematuro (<32 semanas o < de 2500 g), asfixia, incompatibilidad sanguínea, infección, presentación anormal del feto, desprendimiento de la placenta, instrumental usado en el parto. • Postnatales: asfixia, convulsiones en periodo postnatal, infarto cerebral, hiperbilirrubinemia, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria, enfermedad pulmonar crónica, meningitis, esteroides postnatales, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, síndrome del niño sacudido, lesiones en la cabeza. No siempre es posible determinar una causa exacta en determinados casos. Aproximadamente el 30 % de los mismos no tienen ningún factor de riesgo asociado. El parto prematuro, especialmente asociado a bajo peso al nacer (<1000 g), es un riesgo para padecer la parálisis cerebral. Concretamente, en este grupo de niños el porcentaje de esta enfermedad es de un 8 al 10%. La mejora de la vigilancia fetal durante el parto y mayor número de cesáreas realizadas no ha tenido un impacto en las tasas de parálisis cerebral. Sin embargo, algunos investigadores se cuestionan si muchos de estos niños poseen condiciones pre-existentes que precipitan el parto prematuro y posterior desarrollo de la parálisis cerebral (4). El grado de complicación y los síntomas clínicos de los pacientes dependen de la extensión y ubicación de daño que se produce en el sistema nervioso central. Dependiendo de la perturbación motora existen distintas alteraciones que pueden englobarse en: a) Espástica: tensión muscular aumentada con un reflejo de estiramiento exagerado. Sus causas suelen ser anoxia o prematuridad y se asocian frecuentemente con daño o defecto dentro de la zona motora piramidal. Es la más común con un 70-80% de los casos (5) b) Discinética: movimientos incontrolados, involuntarios y sin coordinación, tanto del cuerpo, cara y extremidades. Incluye hipotonía, atetosis (retorcerse lentamente) y control de la postura anormal. Existen babeos y defectos del habla. El causante es el daño del ganglio basal o de las neuronas motoras profundas. Es el segundo más frecuente después de la espasticidad, con un 10-15%. c) Atáxica: trastornos en equilibrio postural y movimientos voluntarios. Está causada por un daño en las neuronas del cerebelo y representa un 5% aproximadamente. d) Rigidez: afecta a la actividad concurrente de los músculos en contracción y sus antagonistas, apareciendo movimientos disminuidos. e) Tremor: movimientos involuntarios dónde los músculos flexores y extensores siguen un patrón rítmico. f) Atonía – hipotonía: falta de tono o tensión muscular, los músculos están débiles y blandos. g) Mixtos: en estos casos coexisten más de un trastorno motor, son individuos con un daño cerebral o bien mayor o bien más difuso. (6) La clasificación de un grupo de individuos tan heterogéneo como la PC es difícil y puede enfocarse desde distintos puntos de vista, todos ellos relevantes. En función de: la etiología, tipo de trastorno predominante, extensión de la afectación, gravedad de la afectación, trastornos asociados o la neuroimagen. (7) La PC puede ser subclasificada de acuerdo a la topografía, que depende de las extremidades que se ven envueltas (4): a) Cuadriplegia o tetraparesia espástica: están afectadas las cuatro extremidades, el tronco y la musculatura orofacial. Esto representa el 10 al 15% de los casos de parálisis cerebral espástica. La mayoría de estos individuos presentan un trastorno mental, además del trastorno motor. Además, poseen un alto riesgo de convulsiones y alteraciones sensoriales. Este tipo de PC se ha asociado a la asfixia en todos los niños y a hemorragia intraventricular severa en recién nacidos prematuros. b) Diplegia: corresponde al 30-40% de los casos de PC espástica y se caracteriza por las espasticidad en las piernas. Pueden verse afectados los brazos, pero en menor medida. Aproximadamente el 30% de estas personas tienen discapacidad intelectual o dificultades en el aprendizaje. La mayoría son capaces de deambular o desplazarse de forma independiente o con un poco de ayuda. El 50% aproximadamente están asociados al parto prematuro. c) Hemiplegia: representa el 20 al 30% de los casos de PC espástica. Está comprometido sólo un lado del cuerpo. Usualmente, está más dañado que la pierna. Más del 60% de estos individuos tienen un desarrollo intelectual normal y pueden desenvolverse sin asistencia. Tienen un riesgo elevado de padecer convulsiones parciales. Este tipo está asociado a malformaciones vasculares en el cerebro y hemorragia intraventricular limitada en la primera infancia. d) Monoplegia: Esta condición es extremadamente rara. Sólo un miembro está afectado, un brazo o una pierna. Estas situaciones se diagnostican precozmente cuando son más graves. En cuanto más leve sea, será mucho más difícil de identificar por los padres y por el personal sanitario. Muchas veces, este diagnóstico se realiza por la exclusión de otras patologías, como causas degenerativas, metabólicas o desórdenes genéticos, que tienen presentaciones clínicas similares a la parálisis cerebral. Las complicaciones médicas asociadas son (8): • Espasticidad • Contracturas musculares y desalineación secundaria a la espasticidad muscular • Dislocación de cadera • Desórdenes de la columna vertebral • Osteoporosis • Discapacidad intelectual (30-50%) • Convulsiones • Reflujo gastroesofágico • Disfagia o afagia • Malnutrición • Pérdida de pelo • Los problemas gastrointestinales se dan en un 90% en los niños con parálisis cerebral (9). En cuanto a los problemas odontoestomatológicos podemos observar que en ellos prevalece más que en la población normal la hipoplasia del esmalte de los dientes primarios (10, 11). Además, poseen más probabilidad de tener enfermedad periodontal en la dentición primaria que el resto de la población (12). Hay que tener en cuenta, que además de la enfermedad periodontal, también tienen más probabilidades de tener caries (13, 14). Presentan una función anormal de la lengua, labios y carrillos, lo que provoca problemas en la erupción y oclusión; debidos principalmente a los problemas neuromusculares inherentes a la parálisis cerebral (5). Además, presentan problemas en el crecimiento, lo que puede alterar el desarrollo de los maxilares y, por tanto, de la posición de los dientes en el arco dentario. Por esta misma razón, hay un patrón anormal de deglución, teniendo que consumir en la mayoría de los casos alimentos blandos con gran aporte de hidratos de carbono que son fáciles de tragar y que conllevan que se adhieran y la posterior dificultad de su retirada por la pobre higiene oral, que se debe en muchos casos a la incapacidad para controlar la función muscular (15). También es debido a la discinesia, a reflejos orales patológicos (morder, vomitar), incapacidad de manipular un cepillo dental (5). Todo esto hace que sea de vital importancia la destreza de los odontólogos en el manejo de personas con discapacidades, tanto físicas como psíquicas (16). Esta combinación de alimentos líquidos y ricos en carbohidratos hace que, sobre todo los más jóvenes, tengan un elevado índice de caries (14). En el atetoide y en el espástico hay un bruxismo intenso que puede llevar a un cierre de la mordida y problemas de la articulación temporomandibular, además del desgaste que se produce en estos casos. Lobbezoo y Naije tienen la hipótesis de que los hábitos de bruxismo en estas poblaciones están relacionadas con problemas con la función de la dopamina y no regulado por factores locales, tales como la maloclusión (17). Pocos estudios se han publicado que demuestren una tasa de éxito en el tratamiento de bruxismo en poblaciones que tienen una discapacidad intelectual (18). Se establece un porcentaje muy elevado de maloclusiones entre este tipo de pacientes, sobre todo de la clase II de Angle. También se contempla un aumento del resalte de los incisivos superiores, lo que puede estar ligado a un aumento de traumatismo dental. También está descrita la asociación de clase II con mordida abierta debida principalmente a una posición más anterior de la lengua, provocado por un reflejo de deglución alterado y, con frecuencia, respiración oral (19).