Análisis de la seguridad y eficacia en el manejo de los procedimientos invasivos en una cohorte de pacientes bajo terapia anticoagulante oral con antagonistas de la vitamina K

Resumen

Introducción. La prevalencia de pacientes con tratamiento anticoagulante oral está aumentando significativamente en los últimos años, afectando aproximadamente al 1,5% de la población, en su mayoría como profilaxis del ictus asociado a la fibrilación auricular. Dada la cronicidad de este tratamiento, es posible que en algún momento el paciente deba ser sometido a un procedimiento invasivo. En los pacientes que toman antagonistas de la vitamina K (AVK), el procedimiento comúnmente aceptado en caso de intervención que requiera un procedimiento invasivo es la sustitución temporal de los AVK por heparinas de bajo peso molecular (HBPM), lo que se denomina terapia puente. Sin embargo, esta práctica carece de evidencia científica suficiente y los últimos meta-análisis, documentos de revisión y de consenso sugieren que esta práctica puede no suponer en mayor beneficio clínico. Objetivos. Revisar los procedimientos invasivos, el tratamiento aplicado y los eventos adversos periprocedimiento en una cohorte de pacientes anticoagulados con AVK por diversas patologías. Material y métodos. Se ha revisado el historial clínico de 559 pacientes procedentes de nuestra cohorte de pacientes bajo tratamiento con AVK y se han recogido los procedimientos invasivos desde el 1 de abril de 2017 al 30 de septiembre de 2019. Se ha estratificado el riesgo trombótico y hemorrágico según las escalas de riesgo de la práctica clínica habitual, así como el riesgo hemorrágico del procedimiento. Se han recogido los eventos adversos relacionados con el procedimiento (hasta 30 días post-procedimiento): ictus o embolismo sistémico, hemorragia mayor, hemorragia no mayor clínicamente relevante y hemorragia menor (según los criterios ISTH). Resultados. Se analizaron un total de 716 procedimiento invasivos en los 559 pacientes. De éstos, 443 (62%) recibieron terapia puente, en su mayoría con HBPM a dosis profilácticas (333 procedimientos, 46%). De los que no recibieron terapia puente (273 procedimientos, 38%), en 201 intervenciones suspendieron el AVK sin recibir HBPM. En un total de 104 (14.5%) procedimientos de los pacientes se encontraban en tratamiento antiagregante concomitante, de los cuales la mayoría parecen haber continuado el tratamiento durante la intervención. Se produjo una trombosis arterial y 36 eventos hemorrágicos (incidencia del 5%). De éstos, 14 eran hemorragias mayores y no mayores pero clínicamente significativas, todas éstas en pacientes en terapia puente, y 22 eran hemorragias menores. Ser portador de una prótesis valvular (HR 2,86 [IC 95% 1,40-5,84]; p=0.004), el uso concomitante de antiagregantes (HR 2,16 [IC 95% 1,06-4,40]; p=0.033) y el empleo de HBPM como terapia puente (HR 2,67 [IC 95% 1,10-6,47]; p=0.029) mostraron asociarse de forma independiente con el riesgo de eventos hemorrágicos periprocedimiento. Tras ajustar por tipo de procedimiento invasivo, únicamente la cirugía mayor (HR 3,62 [IC 95% 1,34-9,76]; p=0.011) y la terapia puente con HBPM demostraron ser predictores de eventos hemorrágicos periprocedimiento (HR 3,32 [IC 95% 1,21-9,13]; p=0.020) Conclusiones. El empleo de terapia puente con heparina demostró relacionarse de forma independiente con un riesgo significativamente superior de sufrir hemorragias periprocedimiento. Tal y como sugieren las ultimas guías de práctica clínica, es necesaria una mejor estratificación de los pacientes, no estando indicada la terapia puente en todos ellos