Valor diagnóstico de la exploración física en la patología del hombro doloroso

Resumen

RESUMEN El objetivo principal de esta tesis doctoral fue determinar un protocolo de exploración física del hombro doloroso consistente en una secuencia de maniobras ortopédicas especiales que permita realizar un diagnóstico de presunción lo más preciso posible. Para ello se analizó la fiabilidad inter-observador y la validez de las pruebas físicas de exploración del hombro de acuerdo a los hallazgos patológicos encontrados en la resonancia magnética. Una muestra de 56 pacientes con dolor de hombro fueron explorados por dos traumatólogos expertos y se analizó la fiabilidad inter-observador de la medición con goniómetro de la movilidad activa (abducción en el plano escapular y rotaciones interna y externa), de las pruebas de palpación (troquíter, corredera bicipital y articulación acromio-clavicular) y de las maniobras ortopédicas especiales del hombro (arco doloroso, rascado de Apley, Jobe, full-can test, signo de encogimiento, caída del brazo, Hawkins, signo de Neer, Yocum, aducción horizontal forzada, abrazo del oso, presión contra el vientre modificada, despegamiento contrarresistencia modificada, Yergason, Speed, Speed dinámica y compresión activa). Posteriormente se exploraron 214 pacientes con omalgia obteniendo los hallazgos de resonancia magnética en 190 de ellos, realizando de esta manera un estudio de precisión diagnóstica. Tras el análisis de los resultados se pudo concluir que la exploración física del hombro doloroso por exploradores expertos y entrenados cumple con los niveles aceptables de fiabilidad inter-observador para su empleo en la práctica clínica. La medición del balance articular activo del hombro mediante goniómetro presenta una excelente fiabilidad inter-observador, mientras que las pruebas de palpación de troquíter, corredera bicipital y acromio-clavicular presentan una fiabilidad inter-observador entre buena o muy buena, al igual de la mayoría de las maniobras ortopédicas especiales utilizadas en este estudio, excepto las pruebas de Rascado de Apley en rotación externa, Yocum, aducción horizontal forzada y del abrazo del oso cuya fiabilidad inter-observador es moderada. La presencia de dolor nocturno es indicativo de lesión del manguito rotador en más del 90% de los que lo presentan, mientras que si no está presente podremos descartar una rotura tendinosa de espesor parcial de esta estructura. Una mujer entre 50 y 70 años es más probable que presente una bursitis subacromial-subdeltoidea, pero si es un hombre de la misma edad es más frecuente que presente una rotura parcial del supraespinoso. El antecedente traumático en personas mayores de 50 años es un factor predictivo de síndrome de pinzamiento subacromial. Una prueba de Hawkins o signo de Neer negativos pueden descartar la rotura parcial del manguito rotador, siendo la prueba de Jobe también de utilidad para el diagnóstico de la rotura de espesor total del manguito rotador del hombro. La presencia de un arco doloroso sobre los 120º de abducción es sugerente de una rotura del tendón de la porción larga del bíceps. La combinación de los datos de la anamnesis, como la edad del paciente, junto con la exploración física del hombro doloroso mejora la precisión diagnóstica para el síndrome de pinzamiento subacromial del hombro. De esta manera, un paciente con omalgia mayor de 50 años con dolor a la palpación del troquíter es indicativo de síndrome de pinzamiento subacromial en más del 95% de los casos, mientras que sugiere una rotura del supraespinoso en casi el 80% de los pacientes. Sin embargo, si el paciente es menor de 60 años, no tiene dolor a la palpación en el troquíter y el signo de Neer junto a la prueba de aducción horizontal forzada son negativas, podremos descartar en un 80% de los pacientes una rotura completa del manguito de los rotadores.