Evaluación de los efectos cardiovasculares y la eficiencia anestésica de dos infusiones continuas de dexmedetomidina en perros anestesiados con un infusión continua de alfaxalona

Resumen

RESUMEN DE LA TESIS DOCTORAL DE D./Dª SETEFILLA QUIRÓS CARMONA El resumen de la tesis para la base de datos Teseo debe ser una presentación de la tesis y tener la extensión suficiente para que quede explicado el argumento de la tesis doctoral. El formato debe facilitar la lectura y comprensión del texto a los usuarios que accedan a Teseo, debiendo diferenciarse las siguientes partes de la tesis: 1. Introducción o motivación de la tesis El desarrollo de cualquier práctica anestésica conlleva una depresión cardiovascular y respiratoria dosis dependiente, que puede llegar a poner en riesgo la vida de nuestro paciente. La finalidad del anestesista es asegurar una estabilidad cardiovascular y respiratoria, proporcionando además una hipnosis, analgesia y relajación muscular adecuadas durante todo el desarrollo quirúrgico. Por ello se recomienda emplear protocolos de anestesia balanceada, basados en la combinación de diferentes fármacos, aprovechando las propiedades sinérgicas entre los mismos para lograr una reducción en la dosis individual de cada uno de ellos, disminuyendo así los efectos adversos y aportando todos los principios necesarios para poder desarrollar una adecuada anestesia quirúrgica. La anestesia total intravenosa o TIVA es ampliamente utilizada en la anestesia veterinaria ya que presenta que presenta varias ventajas sobre la anestesia inhalatoria como son facilidad en la administración de los fármacos y mínimos requerimientos de equipamiento, además de seguridad para el entorno y para el personal que realiza la técnica. Los fármacos empleados en la TIVA se administran vía endovenosa, y deben presentar un efecto de corta duración, un rápido metabolismo y aclaramiento y la ausencia de acumulación en el organismo. Durante muchos años en la clínica de pequeños animales, el propofol ha sido el único fármaco disponible que reunía todos estos requisitos. Recientemente, la alfaxalona ha sido comercializada para su uso durante la inducción y el mantenimiento anestésico en perros y gatos, presentando un índice terapéutico 3-4 veces mayor que el propofol, una alta tolerancia y un amplio margen de seguridad. Al diseñar el proyecto de esta Tesis Doctoral, los efectos cardiorrespiratorios y anestésicos, así como la farmacocinética de un bolo de inducción de alfaxalona habían sido evaluados por escasos artículos en el perro (Ferre et al. 2006; Muir et al. 2008; Pasloske et al. 2009; Maddern et al. 2010), y tan sólo Ambros et al. (2008) habían estudiado los efectos cardiorrespiratorios de una TIVA de alfaxalona. Actualmente existen 6 estudios que emplean la alfaxolona en una TIVA (Ambros et al. 2008; Ambrisko et al. 2011; Suárez et al. 2012; Herbert et al. 2013; Raisis et al. 2015; Conde et al. in press), pero ninguno emplea un agente coadyuvante, como la dexmedetomidina durante el mantenimiento anestésico con alfaxalona. Una infusión de dexmedetomidina se ha utilizado como coadyuvante de agentes inhalatorios, demostrando una disminución de los requerimientos de los mismos, un aporte adicional de sedación y/o analgesia así como una mejora en la recuperación y estabilidad cardiorrespiratoria (Pascoe et al. 2006; Uilenreef et al. 2008; Pascoe et al. 2015). 2. Contenido de la investigación El presente trabajo de Tesis Doctoral se divide en dos partes, cada una de ellas con objetivos diferentes y complementarios no abordados hasta la fecha. El primer trabajo se desarrolló con el objeto de evaluar el efecto de una infusión continuas de dexmedetomidina, a dos dosis diferentes, [(1 µg/kg + 0.5 µg/kg/h) y (2 µg/kg + 1 µg/kg/h)] en las variables cardiovasculares, respiratorias y anestésicas en perros anestesiados de manera totalmente intravenosa con alfaxalona a 0.07 mg/kg/min. Para este estudio se emplearon 6 Beagles sanos los cuales se anestesiaron aleatoriamente en tres ocasiones, una con cada protocolo de estudio y una tercera anestesia para un grupo control sin dexmedetomidina. Los resultados obtenidos mostraron que los requerimientos de alfaxalona para la inducción anestésica disminuyeron con la administración de dexmedetomidina, recogiéndose una disminución significativa en esta dosis en el grupo de dexmedetomidina a 1 µg/kg/h (2.08±0.34 mg/kg) en comparación con el grupo control (4.74±1.61 mg/kg). Durante el mantenimiento anestésico, los valores de FC y GC se mostraron significativamente menores, y la RVS y la PVC significativamente mayores en los animales anestesiados con dexmedetomidina comparado con el grupo control. Estos cambios cardiovasculares fueron más marcados en el grupo de dexmedetomidina a 1 µg/kg/h. Una disminución significativa de la FR y un aumento de la EtCO2 se observó en el grupo de dexmedetomidina a 1 µg/kg/h en comparación con el grupo control, sin consecuencias importantes, pues tanto la PaCO2 como la EtCO2 se mantuvieron dentro de rangos normales. La apnea no se evidenció en ninguno de los tres grupos de estudio. La administración de oxígeno antes y durante una anestesia con alfaxalona se recomendó, ya que la PaO2 y SO2 disminuyeron significativamente postinducción y durante el mantenimiento anestésico, en mayor medida en los animales tratados con dexmedetomidina. Con respecto a los efectos anestésicos, a pesar de que el grupo de dexmedetomidina a 1 µg/kg/h presentó un mayor grado de hipnosis, con una disminución significativa del valor BIS y de la EMG, así como del número de bolos adicionales de alfaxalona en comparación con los otros dos grupos de estudio, además de ausencia de tono mandibular y reflejo palpebral, dos animales de este grupo reaccionaron positivamente al estímulo nociceptivo. Por tanto, una profundidad anestésica adecuada no se alcanzó en ninguno de los tres grupos estudiados. El efecto antinociceptivo estuvo también más acentuado en este grupo de dexmedetomidina a 1 µg/kg/h, ya que fue el único grupo que evitó un incremento en la FC, FR y la presión arterial después del estímulo doloroso. No se observaron diferencias significativas en los tiempos de recuperación anestésica entre grupos, aunque la calidad de recuperación se evaluó con mayor puntuación en los animales anestesiados con dexmedetomidina. En todos los grupos se vieron mioclonias durante la recuperación anestésica (dos perros en el grupo control y un perro en cada grupo de dexmedetomidina). El segundo trabajo se centró en estudiar la influencia de dos infusiones continuas de dexmedetomidina (0.5 µg/kg/h y 1 µg/kg/h) en la dosis de infusión continua de alfaxalona necesaria para llevar a cabo una ovariohisterectomía por laparoscopia en veinticuatro perras raza Galgo que fueron premedicadas intramuscularmente con la combinación dexmedetomidina (3 µg/kg) – metadona (0.3 mg/kg). Además, se evaluaron los cambios hemodinámicos y la calidad de recuperación en los dos grupos de estudio. Los requerimientos de alfaxalona durante el mantenimiento anestésico, tanto la dosis de infusión continua (0.12±0.04 mg/kg/min para el grupo 0.5 µg/kg/h y 0.12±0.03 mg/kg/min para el grupo 1 µg/kg/h) como la dosis total de bolos adicionales administrados, no difirió significativamente ente grupos. La dosis de infusión continua de alfaxalona tuvo que aumentarse progresivamente a lo largo de todo el procedimiento quirúrgico, incluso en el periodo pre-pneumoperitoneo al colocar las pinzas de campo. Por esta razón, los autores recomiendan una dosis inicial de infusión de alfaxalona de 0.1 mg/kg/min cuando una infusión continua de dexmedetomidina se emplee como agente coadyuvante. Durante el mantenimiento anestésico, los típicos cambios cardiovasculares de los agonistas α-2 adrenérgicos no se evidenciaron. Tan sólo durante el periodo de pre-pneumoperitoneo, la presión arterial fue significativamente más elevada en el grupo de dexmedetomidina a 1 µg/kg/h, y la FC ligeramente más baja, en comparación con el grupo de 0.5 µg/kg/h. Una vez instaurado el pneumoperitoneo, los valores de FC y presión arterial se elevaron significativamente en ambos grupos respecto a los valores pre-pneumoperitoneo, sin presentar diferencias entre grupos. No se observaron diferencias entre grupos en la calidad de recuperación ni en el tiempo de extubación. La calidad fue juzgada como buena en la mayoría de los animales, aunque fenómenos de disforia y mioclonias se observaron en algunos animales. 3.Conclusión PRIMER ESTUDIO. 1. La premedicación con dexmedetomidina a 2 µg/kg/IV permite reducir la dosis de inducción de alfaxalona respecto al grupo control. 2. La administración de dexmedetomidina en infusión continua (0.5 y 1 µg/kg/h) en perros mantenidos con una anestesia total intravenosa de alfaxalona, produce marcados cambios cardiovasculares dosis-dependiente, con una disminución del índice cardíaco a la mitad de su valor con respecto a los valores normales en perros. 3. Aunque la apnea post-inducción no se registró en ninguno de los tres grupos de estudio, se recomienda la suplementación con oxígeno antes de la inducción y durante un mantenimiento anestésico con alfaxalona, especialmente si la dexmedetomidina se usa como agente en premedicación y durante el mantenimiento, debido a la disminución dosis-dependiente en los valores de saturación arterial de oxígeno y presión parcial arterial de oxígeno. 4. La administración de dexmedetomidina mejora la calidad de recuperación en comparación con el grupo control, pero sin alargar los tiempos de recuperación. 5. Un mejor plano anestésico se obtuvo cuando la dexmedetomidina a 1 µg/kg/h se combinó con alfaxalona a 0.07 mg/kg/min, con una disminución significativa del índice BIS y de la EMG comparado con el grupo control, aunque un adecuado grado de hipnosis no se alcanzó en ninguno de los tres grupos de estudio. Se sugiere realizar más estudios para verificar si esta combinación produce un adecuado grado de hipnosis para desarrollar procedimientos quirúrgicos y para determinar la dosis de infusión de alfaxalona que se necesitaría. 6. El efecto antinociceptivo es mayor cuando se administran 2 µg/kg seguidos de una infusión de 1 µg/kg/h de dexmedetomidina, ya que fue el único protocolo que evitó un incremento de los parámetros cardiorrespiratorios (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y presión arterial) después de la aplicación del estímulo doloroso. SEGUNDO ESTUDIO. 7. La dosis inicial de infusión continua de alfaxalona recomendada para realizar una ovariohisterectomía por laparoscopia en perras es de 0.1 mg/kg/min cuando se emplea como agente coadyuvante una infusión de dexmedetomidina. 8. La dosis más alta de dexmedetomidina en infusión (1 µg/kg/h) no reduce los requerimientos de alfaxalona durante el mantenimiento anestésico en perras sometidas a una ovariohisterectomía por laparoscopia. 9. Los efectos cardiovasculares dosis-dependientes producidos por la dexmedetomidina solo fueron observados en el periodo pre-pneumoperitoneo, más intensamente en el grupo 1 µg/kg/h. Durante el periodo de pneumoperitoneo, un incremento en la frecuencia cardiaca y la presión arterial se produjo en ambos grupos de estudio sin diferencias entre ellos. 10. La calidad de recuperación fue buena en los dos grupos de estudio, sin presentar diferencias en el tiempo de extubación entre ellos. Las mioclonias fueron un efecto no deseado observado en ambos grupos.