Calidad de la anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina kpapel del tiempo en rango terapéutico como variable pronóstica de eventos adversos en la fibrilación auricular

Resumen

Los Antagonistas de la Vitamina K (AVK) han demostrado ser altamente efectivos reduciendo el ictus y la mortalidad en la fibrilación auricular (FA). Sin embargo, no están exentos de inconvenientes que hacen que su seguridad y efectividad estén determinadas por el adecuado control de los niveles de anticoagulación, reflejado en el tiempo en rango terapéutico (TRT) del Índice Normalizado Internacional (INR) 2,0-3,0. Objetivos: Investigar la asociación del TRT y el cambio en el TRT durante 6 meses (es decir, ΔTRT) con el riesgo de mortalidad y “eventos clínicamente significativos”; analizar la tasa de cese de anticoagulación oral y los factores que predisponen dicho cese, así como su relación con los resultados clínicos adversos; y comparar cuatro esquemas validados de riesgo de sangrado (HAS-BLED, ATRIA, ORBIT y HEMORR2HAGES) para comprobar si la capacidad predictiva y utilidad clínica de ATRIA, ORBIT y HEMORR2HAGES podría mejorar añadiendo el criterio “INR lábil (TRT <65%)”. Métodos: Estudio de carácter observacional, con seguimiento longitudinal prospectivo en único centro (Hospital General Universitario Morales Meseguer). Del 1 de mayo de 2007 al 1 de diciembre de 2007 se reclutaron, consecutivamente, pacientes con FA permanente o paroxística que se encontraran en tratamiento estable con acenocumarol (INR 2,0-3,0) durante al menos los 6 meses previos. Se excluyeron pacientes con válvulas reumáticas o protésicas, síndrome coronario agudo, ictus, angina inestable, hospitalización o intervención quirúrgica en los 6 meses anteriores. A los 6 meses del inicio del estudio se calculó el TRT. Se registraron todos los eventos clínicos durante 6,5 años (RIQ 4,3-7,9). Resultados: Se incluyeron 1361 pacientes (48,7% varones, edad mediana 76 años [RIQ 71-81]). Durante el seguimiento, se produjeron 130 ictus isquémicos, 250 episodios de sangrado mayor y 551 muertes. A los 6 meses, la mediana de ΔTTR fue del 20% (RIQ 0-34). Durante los primeros 6 meses de seguimiento, 34 (4,16%/año) pacientes fallecieron y 61 (7,47%/año) sufrieron eventos clínicamente significativos, siendo la mediana de ΔTRT significativamente superior en estos pacientes. En consecuencia, el riesgo de mortalidad (HR 1,02, IC 95% 1,01-1,04; p=0,003) y de eventos clínicamente significativos (HR 1,01, IC 95% 1,00-1,03; p=0,028) aumentó por punto de disminución del TRT. Durante el seguimiento, el 10% de los pacientes cesó anticoagulación oral. El abandono de la anticoagulación se asoció con el riesgo de mortalidad (p=0,034), eventos cardiovasculares adversos (p=0,043) e ictus isquémico (p=0,009). La edad ≥80 años (p<0,001), la enfermedad coronaria previa (p=0,005) y el desarrollo de algunas comorbilidades asociadas con mayor riesgo hemorrágico, demostraron ser predictoras independientes del cese de anticoagulación oral. De las 250 hemorragias mayores producidas, el 65,2% ocurrió en la categoría de “alto riesgo” HAS-BLED y el 82,4% en la categoría de “medio/alto riesgo” HEMORR2HAGES. Solo el 29,6% y 34% de las hemorragias mayores ocurrieron en las categorías de “medio/alto riesgo” de ATRIA y ORBIT. Todas las escalas predijeron el sangrado mayor, con estadísticos c de 0,625 (p<0,001) para HAS-BLED, y 0,545 (p=0,004), 0,565 (p<0,001) y 0,547 (p=0,007) para ATRIA, ORBIT y HEMORR2HAGES, respectivamente. La comparación de las curvas ROC y el índice de mejoría de la reclasificación confirmaron que HAS-BLED era la escala con el mejor rendimiento predictivo. Tras añadir la baja calidad de la anticoagulación (TRT <65%) a ATRIA, ORBIT y HEMORR2HAGES, la capacidad predictiva y de discriminación de estas escalas se aumentó, mostrando mejoras significativas en el estadístico c, la sensibilidad, reclasificación y beneficio neto. Conclusiones: En pacientes con FA anticoagulados con AVKs, tanto el TRT como el ΔTRT, son factores de riesgo independientes para la mortalidad y los eventos clínicamente significativos. Este riesgo aumenta con cada punto de deterioro del TRT. Por otro lado, el cese de la anticoagulación oral se asocia de manera independientemente con el riesgo de ictus isquémico, eventos cardiovasculares adversos y mortalidad. Los eventos hemorrágicos y algunas variables relacionadas con un mayor riesgo de sangrado causan la mayoría de los ceses de anticoagulación oral. Finalmente, la escala HAS-BLED muestra actualmente la mejor capacidad predictiva de hemorragia mayor. La adición del TRT <65% a las escalas ATRIA, ORBIT y HEMORR2HAGES mejora su valor predictivo de hemorragia mayor, su utilidad clínica y su beneficio neto en comparación con las escalas originales.