Modificaciones del comportamiento sexual de la mujer durante la gestación y el puerperio

Resumen

1. INTRODUCCIÓN La sexualidad es parte importante del ser humano y puede variar a lo largo de la vida dependiendo de factores psicológicos, sociales, biológicos y culturales. El embarazo y el postparto son etapas en la vida de la mujer en las que existen importantes cambios tanto psicológicos como fisiológicos que pueden repercutir sobre su comportamiento sexual y su relación de pareja1-6. La respuesta sexual durante la gestación y el postparto es muy variable. La actividad sexual, la satisfacción y la frecuencia coital y orgásmica presentan una disminución progresiva en comparación con el estado pregestacional7-22, con una disminución del interés sexual durante el primer trimestre, un patrón variable en el segundo, un descenso al final de la gestación23-34 y un reinicio de la actividad sexual a partir de 6 semanas postparto35-41. Estas modificaciones aparecen de forma independiente a la existencia de otros factores adicionales que pueden incidir en el comportamiento sexual de las parejas durante esta etapa, como son los factores sociodemográficos y obstétricos, es decir, la edad materna42-46, el nivel educativo30,46-47, el estado civil48-49 o la paridad50-53, y factores relacionados con el parto, como son el modo de inicio y terminación del parto54-69, la presencia de episiotomía y desgarros perineales70-80 o la lactancia materna81-87. Del mismo modo, ha demostrado tener un papel importante en la sexualidad durante la gestación y el postparto el factor cultural y/o religioso88-94. Existen escasos estudios que evalúen la sexualidad desde la etapa previa al embarazo hasta el postparto y su relación con otros factores21,23,26,29,42,45,95, y los resultados obtenidos son contradictorios5,18,96, ya que la mayoría se centran en analizar factores relacionados con el parto. 2. OBJETIVOS Analizar las variaciones que se producen en la sexualidad antes, durante y después del embarazo en una cohorte de gestantes españolas, así como los factores sociodemográficos, obstétricos y relacionados con el parto que puedan estar asociados. 2. MATERIAL Y MÉTODOS 2.1. Diseño y participantes Se ha realizado un estudio observacional prospectivo en una cohorte de 111 embarazadas a lo largo del embarazo, parto y puerperio atendidas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario San Cecilio (HUSC) de Granada durante un período de 25 meses. Se incluyeron mujeres sanas, con gestaciones simples no complicadas, mayores de 18 años, con embarazo controlado en nuestras consultas e intención de que el parto fuera atendido en nuestro hospital. Se excluyeron aquellas embarazadas con patología materna u obstétrica al inicio del estudio. Las gestantes fueron captadas en la visita obstétrica de la semana 12, recibiendo información verbal y escrita sobre el estudio. Tras aceptar su participación, se les administró un cuestionario realizado ad hoc en base a la literatura científica14,23,46,97 en relación a la sexualidad, en las semanas 20, 30 y 38, coincidiendo con las revisiones obstétricas, y a los 3 y 6 meses postparto. Además en la visita de la semana 20 se recogió información sobre la sexualidad previa al embarazo y sobre variables sociodemográficas (edad, estudios maternos y paternos y estado civil). Los cuestionarios de sexualidad tienen el mismo formato en todas las visitas, e incluyen información sobre la frecuencia de las relaciones sexuales, categorizada como: escasa (menos de una vez a la semana), semanal (una vez por semana), más de una vez por semana o diario; orgasmo durante las relaciones: escaso (nunca u ocasionalmente), frecuentemente o siempre; satisfacción en la relación sexual (rechazo/insatisfacción, alguna satisfacción o satisfacción); y por último, dolor en la relación (nunca, alguna vez o frecuentemente/siempre). Posteriormente estas variables se agrupan en dos categorías: buena sexualidad en cuanto a frecuencia coital (semanal o mayor), a la frecuencia de orgasmo (frecuentemente o siempre), a la satisfacción sexual (alguna satisfacción o satisfacción) y al dolor coital (nunca o alguna vez), y sexualidad mala/regular (en el resto de casos). En las revisiones postparto, se incluyó información relativa al reinicio de las relaciones sexuales, a la lactancia materna y al método anticonceptivo usado. La información sobre antecedentes personales obstétricos, datos del embarazo y parto y resultados perinatales se obtuvieron de la historia clínica informatizada del HUSC. Se obtuvieron 111 cuestionarios en semana 20, 106 en semana 30, 97 en semana 38, y 41 en el tercer y sexto mes postparto. La pérdida de casos durante el embarazo fue debida a patología en el tercer trimestre que obligó a la abstinencia sexual; y en el postparto a que la revisión no estaba incluida en el seguimiento habitual, lo que dificultó la localización de las embarazadas del estudio. 2.2. Análisis estadístico Se ha estudiado la validez interna de los cuestionarios mediante un análisis de fiabilidad del test, obteniendo un alfa de Cronbach98 en los cuestionarios preparto de 0.752 y global de 0.676, por lo que se considera la fiabilidad del cuestionario como aceptable. Para analizar la evolución de la sexualidad en los diferentes momentos estudiados, se han utilizado métodos no paramétricos, como el test de Wilcoxon y el test de Friedman para muestras apareadas, y el test Q de Cochran para muestras relacionadas con dos categorías. Para estudiar la relación de las diferentes variables cualitativas en relación a la sexualidad, se ha utilizado el test Chi-cuadrado y el test exacto de Fisher. Se ha realizado un modelo de regresión logística binaria multivariante, método por pasos sucesivos, para analizar los factores relacionados con las variables de sexualidad en la etapa preparto, agrupadas en dos categorías, obteniendo para cada variable la odds ratio (OR) cruda y ajustada así como sus intervalos de confianza al 95%. Para todos los análisis se ha considerado significativo un valor p≤0.05 e indicios de significación estadística p≤0.1, y se ha utilizado el soporte informático del paquete de programas estadísticos IBM SPSS versión 20.0 (Inc., Chicago IL). 3. RESULTADOS 3.1. Características de la población de estudio Las mujeres encuestadas eran en su mayoría españolas (96.3%), presentaban una edad media de 30.3 ±4.92 años, un 55% eran nulíparas y 91.9% estaban casadas. Las parejas tuvieron fundamentalmente estudios básicos (64% de las mujeres y 75.7% sus parejas). El parto se produjo a término en el 91% de casos, se inició de forma espontánea en 59.5%, y terminó espontáneamente en 56.8%, mediante cesárea en 27.9% y mediante parto tocúrgico en 15.3%. En 53% de los partos fue preciso realizar episiotomía, en 90.8% no se produjo desgarro perineal y en 4.6% existió desgarro de primer o segundo grado. En cuanto a la analgesia intraparto, 58.2% de las mujeres solicitaron analgesia epidural, 19.1% anestesia local, 10% raquídea, 4.5% general y en un 8.2% de casos no se administró analgesia. Los recién nacidos presentaron un test de Apgar ≥7 en el primer minuto y a los 5 minutos de vida en un 89.2% y 99% de casos respectivamente, y el 89.2% de niños tuvo un peso comprendido entre 2.500-4.000 gramos. Tras el parto, un 29.4% de mujeres presentaron anemia, siendo esta anemia leve en 23.5%. El reinicio de las relaciones sexuales se estableció antes de los 3 meses postparto en el 96.6%, incluso antes de las 6 semanas en un 51.7%. Como método anticonceptivo a los 3 y 6 meses del parto destaca el uso de preservativo (59.5% y 57.1% respectivamente) y de anovulatorios (7.1% y 16.7%), con un 26.2% y 19% de casos que no utilizaron ningún método a los 3 y 6 meses respectivamente. Cuando comparamos las características sociodemográficas y obstétricas de las gestantes con información completa durante todo el seguimiento (n=41) con aquellas de las que solo se recabó información durante el embarazo (n=70), no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre las diferentes variables entre ambos grupos. 3.2. Evolución de la sexualidad durante el embarazo y el postparto Las variables de sexualidad estudiadas presentan diferencias en la evolución a lo largo de las etapas evaluadas. Así, se observa una disminución en la frecuencia de las relaciones sexuales durante el embarazo, recuperándose parcialmente durante el postparto, siendo estas diferencias estadísticamente significativas, especialmente entre la frecuencia de coito antes de la gestación respecto a las tres visitas del embarazo (p<0.001) y a los tres meses postparto (p=0.015). En la frecuencia de orgasmo, hay una disminución progresiva a lo largo del embarazo, más evidente en la semana 38 respecto a antes de la gestación (p=0.046), y una recuperación en el postparto, que alcanza niveles previos al embarazo. Del mismo modo, la satisfacción sufre un empeoramiento progresivo hasta el momento del parto respecto a la etapa previa (p=0.027), recuperándose parcialmente en el postparto. Respecto al dolor, se observa un aumento del mismo fundamentalmente en la semana 38, que tiende a mejorar en el postparto (p<0.001) sin llegar a los niveles de dolor pregestacionales. Si comparamos estas variables de sexualidad antes y después del parto, se observa una mejoría en el postparto en la frecuencia de relaciones sexuales (p<0.001), de orgasmo (p=0.004) y el dolor coital (p=0.021). Al estudiar la influencia de factores sociodemográficos y obstétricos en la sexualidad, vemos que la edad, los estudios maternos y paternos, el estado civil y la paridad muestran asociación. Las mujeres menores de 30 años tienen mayor frecuencia de relaciones sexuales durante la etapa pregestacional (p=0.025), semana 20 (p<0.001), 30 (p=0.075) y 38 (p=0.006), mayor frecuencia de orgasmo antes de la gestación (p=0.033) y en semana 20 (p=0.017) y mayor satisfacción sexual antes (p=0.033) y durante el embarazo (semana 20 p=0.069, 30 p=0.053 y 38 p=0.034). Las mujeres con estudios básicos refieren mayor frecuencia coital al término de la gestación (p=0.021) y mayor frecuencia orgásmica antes del embarazo (p=0.017) y en semana 30 (p=0.061). Al evaluar los estudios paternos, encontramos mayor satisfacción a los 6 meses postparto cuando la pareja tiene estudios básicos y menor dolor antes del embarazo cuando tiene estudios medios/superiores (p=0.055). Respecto al estado civil, las mujeres solteras muestran mayor frecuencia coital antes del embarazo (p=0.022) y durante el mismo (p=0.049 en semana 20, p=0.047 en semana 30, p=0.002 en semana 38), mayor frecuencia de orgasmo antes de la gestación (p=0.023) y en la semana preparto (p=0.032), y mayor satisfacción sexual (p=0.049) y menos dolor en semana 38 (p=0.009). El descenso de la frecuencia coital es más marcado en mujeres con hijos antes del embarazo (p=0.021) y semana 20 (p=0.088), presentando mayor insatisfacción en semana 38 (p=0.046). En el análisis multivariante mantienen asociación con las variables de sexualidad, la edad de la mujer, los estudios de ésta y la paridad. Así, en la frecuencia coital influye positivamente la edad materna menor de 30 años antes de la gestación (OR ajustada 5), en semana 20 y 30 (OR ajustadas 5.35 y 2.81 respectivamente), y los estudios básicos maternos en semana 38 (OR ajustada 3.98). En la frecuencia de orgasmo influye la edad menor de 30 años en la semana 20 (OR ajustada 3.19) y los estudios maternos básicos en la semana preparto (OR ajustada 2.29); y en la satisfacción, la nuliparidad en semana 38 (OR ajustada 5.88). Si analizamos los factores relacionados con el parto y el postparto y la sexualidad tras el mismo, observamos que el inicio del parto mediante cesárea se relaciona con peor satisfacción (p=0.026) y mayor dolor coital (p=0.051) a los 3 y 6 meses que en caso de parto espontáneo e inducido; y la terminación en parto vaginal eutócico se asocia con mayor frecuencia coital (p=0.027) y menor dolor con las relaciones a los 3 meses postparto (p=0.023) que en caso de cesárea y fórceps. Las mujeres con analgesia local o sin analgesia presentan mayor frecuencia coital a los 3 meses postparto (p=0.009) que con el resto de técnicas (fundamentalmente anestesia epidural y general). Por otro lado, aquellas mujeres con parto pretérmino refieren mayor dolor coital en las semanas preparto (p=0.058) y a los 3 meses (p=0.045); y el uso de preservativo postparto se relaciona con mayor frecuencia orgásmica a los 3 meses (p=0.004) y 6 meses (p=0.012). Sin embargo, las lesiones perineales, la anemia puerperal, la lactancia materna y el peso del recién nacido no muestran asociación con las variables de sexualidad estudiadas. 4. CONCLUSIONES 1. La frecuencia coital y orgásmica, la satisfacción sexual y el dolor con las relaciones sufren un deterioro durante la gestación en comparación con niveles previos, recuperándose parcialmente en los 6 meses postparto. 2. La variable más afectada es la frecuencia coital, que presenta un descenso progresivo durante el embarazo; sin embargo, la frecuencia orgásmica, la satisfacción y el dolor coital se deterioran fundamentalmente en las semanas previas al parto. 3. Entre los factores sociodemográficos y obstétricos que influyen positivamente en la sexualidad se encuentran la edad materna menor de 30 años, la nuliparidad, un nivel básico de estudios y encontrarse soltera. 4. El parto vaginal eutócico se asocia a mayor frecuencia coital y menor dolor, a diferencia de la cesárea, del parto tocúrgico y del parto pretérmino. 5. Las lesiones perineales, la lactancia materna, la anemia puerperal y el peso del recién nacido no muestran asociación con la sexualidad. 6. Por último, al ser un estudio prospectivo sobre el seguimiento de la sexualidad desde la etapa pregestacional hasta los 6 meses postparto, aporta una visión global de la misma en este período tan sensible, física y psíquicamente, que permitirá a los profesionales informar a la mujer sobre los cambios que puede experimentar en esta etapa tan receptiva de su vida, aportando una mayor tranquilidad ante las modificaciones percibidas en la esfera sexual. 5. BIBLIOGRAFÍA 1. World Health Organization. Sexual and reproductive health. Disponible en: http://www.who.int/reproductivehealth/topics/sexual_health/sh_definitions/en/ (acceso 15 octubre 2015). 2. White SE, Reamy K. Sexuality and pregnancy: a review. Arch Sex Behav. 1982;11(5):429-4. 3. Sueiro E, Gayoso P, Perdiz C, Doval JL. Sexuality and pregnancy. Aten Primaria. 1998;22(6):340-6. 4. Naim M, Bhutto E. Sexuality during pregnancy in Pakistani women. J Pak Med Assoc. 2000;50(1):38-44. 5. von Sydow K, Ullmeyer M, Happ N. Sexual activity during pregnancy and after childbirth: Results from the Sexual Preferences Questionnaire. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2001;22(1):29-40. 6. Adinma JI. Sexual activity during and after pregnancy. Adv Contracept. 1996;12:53-61. 7. Leeman LM, Rogers RG. Sex after childbirth: postpartum sexual function. Obstet Gynecol. 2012;119(3):647-55. 8. Pauleta JR, Pereira NM, Graça LM. Sexuality during pregnancy. J Sex Med. 2010;7:136-42. 9. Adinma JI. Sexuality in Nigerian pregnant women: Perceptions and practice. Aust NZJ Obstet Gynaecol. 1995;35(3):290-3. 10. Lee JT. The meaning of sexual satisfaction in pregnant taiwanese women. J Midwifery Womens Health 2002;47:278-86. 11. Solberg DA, Butler J, Wagner NN. Sexual behavior in pregnancy. N England J Med. 1973;288:1098-103. 12. Pepe F, Pepe P, Baldacchino T, Laudani L, La Greca M, Garozzo G. Changes in the psychophysical experience of orgasm in pregnancy. Minerva Ginecol. 1989;41(6):295-7. 13. Perkins RP. Sexuality in pregnancy: what determines behavior? Obstet Gynecol. 1982;59:189-98. 14. Bartellas E, Crane JM, Daley M, Bennett KA, Hutchens D. Sexuality and sexual activity in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 2000;107(8):964-8. 15. Ryding EL. Sexuality during and after pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 1984;63:679-82. 16. Pepe F, Panella M, Pepe P, Panella P, Amarù A, Cantarella M, et al. Sexual behaviour in relation to age: a study of 205 puerperal woman. Clin Exp Obstet Gynecol. 1988;15(1-2):24-30. 17. Reamy K, White SE, Daniell WC, Le Vine ES. Sexuality and pregnancy. A prospective study. J Reprod Med 1982;27(6):321-7. 18. Oruc S, Esen A, Lacin S, Adigüzel H, Uyar Y, Koyuncu F. Sexual behaviour during pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1999;39(1):48-50. 19. Shojaa M, Jouybari L, Sanagoo A. The sexual activity during pregnancy among a group of Iranian women. Arch Gynecol Obstet. 2009;279:353-6. 20. Erol B, Sanli O, Korkmaz D, Seyhan A, Akman T, Kadioglu A. A cross-sectional study of female sexual function and dysfunction during pregnancy. J Sex Med. 2007;4(5):1381-7. 21. Aslan G, Aslan D, Kizilyar A, Ispahi C, Esen A. A prospective analysis of sexual function during pregnancy. Int J Impot Res. 2005;17(2):154-7. 22. Pepe F, Iachello R, Panella M, Pepe G, Panella P, Pennisi F, et al. Parity and sexual behavior in pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol. 1987;14(1):60-5. 23. Barrett G, Pendry E, Peacock J, Victor C, Thakar R, Mayonda I. Women´s sexual health after childbirth. BJOG 2000 Feb;107(2):186-95. 24. Fok WY, Chan LY, Yuen PM. Sexual behavior and activity in Chinese pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84:934-8. 25. Sacomori C, Cardoso FL. Sexual initiative and intercourse behavior during pregnancy among brazilian women: a retrospective study. J Sex Marital Ther. 2010;36:124-6. 26. Yıldız H. The relation between prepregnancy sexuality and sexual function during pregnancy and the postpartum period: a prospective study. J Sex Marital Ther 2015;41(1):49-59. 27. van Brummen HJ, Bruinse HW, van de Pol G, Heintz AP, van der Vaart CH. Which factors determine the sexual function 1 year after childbirth? BJOG. 2006;113:914-8. 28. von Sydow K. Sexuality during pregnancy and after childbirth: a metacontent analysis of 59 studies. J Psychosom Res. 1999;47(1):27-49. 29. Pauls RN, Occhino JA, Dryfhout VL. Effects of pregnancy on female sexual function and body image: A prospective study. J Sex Med. 2008;5:1915-22. 30. Bogren LY. Changes in sexuality in women and men during pregnancy. Arch Sex Behav. 1991;20:35-45. 31. Hanafy S, Srour NE, Mostafa T. Female sexual dysfunction across the three pregnancy trimesters: an Egyptian study. Sex Health. 2014;11:240-3. 32. Sobecki JN, Curlin FA, Rasinski KA, Lindau ST. What we don't talk about when we don't talk about sex: results of a national survey of U.S. obstetrician/gynecologists. J Sex Med. 2012;9(5):1285-94. 33. Corbacioglu Esmer A, Akca A, Akbayir O, Goksedef BP, Bakir VL. Female sexual function and associated factors during pregnancy. J Obstet Gynaecol Res. 2013;39:1165-72. 34. Jones C, Chan C, Farine D. Sex in pregnancy. CMAJ. 2011;183:815-8. 35. Glazener CM. Sexual function after childbirth: women´s experiences, persistent morbidity and lack of professional recognition. Br J Obstet Gynaecol.1997;104:330-5. 36. Read J. Sexual problems associated with infertility, pregnancy and ageing. BMJ. 2004;329:559-61. 37. Hipp LE, Kane Low L, van Anders SM. Exploring women’s postpartum sexuality: Social, psychological, relational, and birth-related contextual factors. J Sex Med. 2012;9(9):2330-41. 38. Johnson CE. Sexual health during pregnancy and the postpartum. J Sex Med. 2011;8:1267-84. 39. DeJudicibus MA, McCabe MP. Psychological factors and the sexuality of pregnant and postpartum women. J Sex Res. 2002;39(2):94-103. 40. Connolly AM, Thorp J, Pahel L. Effects of pregnancy and childbirth on postpartum sexual function: a longitudinal prospective study. Int Urogynecol J. 2005;16:263-7. 41. Gałązka I, Drosdzol-Cop A, Naworska B, Czajkowska M, Skrzypulec-Plinta V. Changes in the sexual function during pregnancy. J Sex Med. 2015;12(2):445-54. 42. Ahmed MR, Madny EH, Sayed Ahmed WA. Prevalence of female sexual dysfunction during pregnancy among Egyptian women. J Obstet Gynaecol Res 2014;40:1023-29. 43. Fox NS, Gelber SE, Chasen ST. Physical and sexual activity during pregnancy and near delivery. J Womens Health 2008;17(9):1431-5. 44. Fehniger JE, Brown JS, Creasman JM, Van Den Eeden SK, Thom DH, Subak LL, et al. Childbirth and female sexual function later in life. Obstet Gynecol. 2013;122(5):988-97. 45. Leite AP, Campos AA, Dias AR, Amed AM, De Souza E, Camano L. Prevalence of sexual dysfunction during pregnancy. Rev Assoc Med Bras. 2009;55:563-8. 46. Eryilmaz G, Ege E, Zincir H. Factors affecting sexual life during pregnancy in eastern Turkey. Gynecol Obstet Invest. 2004;57(2):103-8. 47. Chang SR, Chen KH, Lin HH, Yu HJ. Comparison of overall sexual function, sexual intercourse/activity, sexual satisfaction, and sexual desire during the three trimesters of pregnancy and assessment of their determinants. J Sex Med. 2011;8:2859-67. 48. Bello FA, Olayemi O, Aimakhu CO, Adekunle AO. Effect of pregnancy and childbirth on sexuality of women in Ibadan, Nigeria. ISRN Obstetrics and Gynecology. 2011;2011:856586. 49. Steege JF, Jelovsek FR. Sexual behavior during pregnancy. Obstet Gynecol. 1982;60:163-8. 50. Botros SM, Abramov Y, Miller JJ, Sand PK, Gandhi S, Nickolov A, et al. Effect of parity on sexual function: An identical twin study.
Obstet Gynecol. 2006;107(4):765-70. 51. Kadri N, McHichi Alami KH, McHakra Tahiri S. Sexual dysfunction in women: population based epidemiological study. Arch Womens Ment Health. 2002;5:59-63. 52. Rao KV, Demaris A. Coital frequency among married and cohabiting couples in the United States. J Biosoc Sci. 1995;27(2):135-50. 53. Witting K, Santtila P, Alanko K, Harlaar N, Jern P, Johansson A, et al. Female sexual function and its associations with number of children, pregnancy, and relationship satisfaction. J Sex Marital Ther. 2008;34(2):89-106. 54. Safarinejad MR, Kolahi AA, Hosseini L. The effect of the mode of delivery on the quality of life, sexual function, and sexual satisfaction in primiparous women and their husbands. J Sex Med. 2009;6:1645-67. 55. Song M, Ishii H, Toda M, Tomimatsu T, Katsuyama H, Nakamura T, et al. Association between sexual health and delivery mode. Sex Med. 2014;2:153-8. 56. Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT. Postpartum sexual functioning and its relationship to perineal trauma: a retrospective cohort study of primiparous women. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(5):881-8; discussion 888-90. 57. Tan PC, Yow CM, Omar SZ. Coitus and orgasm at term: effect on spontaneous labour and pregnancy outcome. Singapore Med J. 2009;50(11):1062-7. 58. Klein K, Worda C, Leipold H, Gruber C, Husslein P, Wenzl R. Does the mode of delivery influence sexual function after childbirth? J Womens Health (Larchmt). 2009;18(8):1227-31. 59. Hicks TL, Goodall SF, Quattrone EM, Lydon-Rochelle MT. Postpartum sexual functioning and method of delivery: summary of the evidence. J Midwifery Womens Health. 2004;49(5):430-6. 60. Barrett G, Peacock J, Victor CR, Manyonda I. Cesarean section and postnatal sexual health. Birth. 2005;32(4):306-11. 61. De Souza A, Dwyer PL, Charity M, Thomas E, Ferreira C, Schierlitz L. The effects of mode delivery on postpartum sexual function: a prospective study. BJOG. 2015;122(10):1410-8. 62. Eid MA, Sayed A, Abdel-Rehim R, Mostafa T. Impact of the mode of delivery on female sexual function after childbirth. Int J Impot Res. 2015;27(3):118-20. 63. Lurie S, Aizenberg M, Sulema V, Boaz M, Kovo M, Golan A, et al. Sexual function after childbirth by the mode of delivery: a prospective study. Arch Gynecol Obstet. 2013;288(4):785-92. 64. Rådestad I, Olsson A, Nissen E, Rubertsson C. Tears in the vagina, perineum, sphincter ani, and rectum and first sexual intercourse after childbirth: a nationwide follow-up. Birth. 2008;35(2):98-106. 65. Buhling KJ, Schmidt S, Robinson JN, Klapp C, Siebert G, Dudenhausen JW. Rate of dyspareunia after delivery in primiparae according to mode of delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;124(1):42-6. 66. Gungor S, Baser I, Ceyhan S, Karasahin E, Acikel CH. Mode of delivery and subsequent long-term sexual function of primiparous women. Int J Impot Res. 2007;19(4):358-65. 67. Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, Hewson S, Amankwah K, Cheng M; Term Breech Trial Collaborative Group. Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191(3):917-27. 68. Bozkurt M, Yumru AE, Şahin L. Pelvic floor dysfunction, and effects of pregnancy and mode of delivery on pelvic floor. Taiwan J Obstet Gynecol. 2014;53(4):452-8. 69. Minkoff H, Chervenak FA. Elective primary cesarean delivery. N Engl J Med. 2003;348(10):946-50. 70. Rogers RG, Borders N, Leeman LM, Albers LL. Does spontaneous genital tract trauma impact postpartum sexual function? J Midwifery Womens Health. 2009;54(2):98-103. 71. Leeman L, Fullilove AM, Borders N, Manocchio R, Albers LL, Rogers RG. Postpartum perineal pain in a low episiotomy setting: association with severity of genital trauma, labor care, and birth variables. Birth. 2009;36(4):283-8. 72. Hosseini L, Iran-Pour E, Safarinejad MR. Sexual function of primiparous women after elective cesarean section and normal vaginal delivery. Urol J. 2012;9(2):498-504. 73. Dabiri F, Yabandeh AP, Shahi A, Kamjoo A, Teshnizi SH. The effect of mode of delivery on postpartum sexual functioning in primiparous women. Oman Med J. 2014;29(4):276-9. 74. Faisal-Cury A, Menezes PR, Quayle J, Matijasevich A, Diniz SG. The relationship between mode of delivery and sexual health outcomes after childbirth. J Sex Med. 2015;12:1212-20. 75. Ejegård H, Ryding EL, Sjogren B. Sexuality after delivery with episiotomy: a long-term follow-up. Gynecol Obstet Invest. 2008;66(1):1-7. 76. Fauconnier A, Goltzene A, Issartel F, Janse-Marec J, Blondel B, Fritel X. Late post-partum dyspareunia: does delivery play a role? Prog Urol. 2012;22(4):225-32. 77. Yost NP, Owen J, Berghella V, Thom E, Swain M, Dildy GA 3rd; National Institute of Child Health and Human Development, Maternal-Fetal Medicine Units Network. Effect of coitus on recurrent preterm birth. Obstet Gynecol. 2006;107(4):793-7. 78. Torkestani F, Hadavand SH, Khodashenase Z, Besharat S, Davati A, Karimi Z, et al. Frequency and Perception of Sexual Activity during Pregnancy in Iranian Couples. Int J Fertil Steril. 2012;6(2):107-10. 79. Petridou E, Salvanos H, Skalkidou A, Dessypris N, Moustaki M, Trichopoulos D. Are there common triggers of preterm deliveries? BJOG. 2001;108:598-604. 80. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J Jr, Lohr KN. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA. 2005; 293(17):2141-8. 81. Serati M, Salvatore S, Siesto G, Cattoni E, Zanirato M, Khullar V, et al. Female sexual function during pregnancy and after childbirth. J Sex Med. 2010;7:2782-90. 82. Kayner CE, Zagar JA. Breast-feeding and sexual response. J Fam Pract. 1983;17(1):69-73. 83. Avery MD, Duckett L, Frantzich CR. The experience of sexuality during breastfeeding among primiparous women. J Midwifery Womens Health. 2000;45(3):227-37. 84. Chayachinda C, Titapant V, Ungkanungdecha A. Dyspareunia and sexual dysfunction after vaginal delivery in Thai primiparous women with episiotomy. J Sex Med. 2015;12(5):1275-82. 85. Laganà AS, Burgio MA, Ciancimino L, Sicilia A, Pizzo A, Magno C, et al. Evaluation of recovery and quality of sexual activity in women during postpartum in relation to the different mode of delivery: a retrospective analysis. Minerva Ginecol. 2015;67(4):315-20. 86. Yee LM, Kaimal AJ, Nakagawa S, Houston K, Kuppermann M. Predictors of postpartum sexual activity and function in a diverse population of women. J Midwifery Womens Health. 2013;58(6):654-61. 87. Serati M, Salvatore S, Khullar V, Uccella S, Bertelli E, Ghezzi F, et al. Prospective study to assess risk factor for pelvic floor dysfunction after delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87:313-8. 88. Liu HL, Hsu P, Chen KH. Sexual activity during pregnancy in Taiwan: A qualitative study. Sex Med. 2013;1:54-61. 89. Tang C, Siu BN, Lai F, Chen T. Heterosexual Chinese women´s sexual adjustment after gynaecologic cancer. J Sex Res. 1996;33:189-97. 90. Haines CJ, Shan YO, Kuen CL, Leung DH, Chung TK, Chin R, et al. Sexual behavior in pregnancy among Hong Kong Chinese women. J Psychosom Res. 1996;40(3):299-304. 91. al Bustan MA, el Tomi NF, Faiwalla MF, Manav V. Maternal sexuality during pregnancy and after childbirth in Muslim Kuwaiti women. Arch Sex Behav. 1995;24:207-15. 92. Zulu EM. Ethnic variations in observance and rationale for postpartum sexual abstinence in Malawi. Demography. 2001;38(4):467-79. 93. Hassig SE, Bertrand JT, Djunghu B, Kinzoni M, Mangani N. Duration and correlates of post-partum abstinence in four sites in Zaire. Soc Sci Med. 1991;32(3):343-7. 94. Oboro VO, Tabowei TO. Sexual function after childbirth in Nigerian women. Int J Gynaecol Obstet. 2002;78:249-50. 95. Escudero R, Florido J, Cruz M, Consuegra A, Caño A, Carretero P. Sexual behaviour in pregnancy. Preliminary communication. En: 14th International Conference of Psichosomatic Obstetrics and Gynaecology. Edinburgh (Scotland): Medimond; 2004.p.213-7. 96. Escudero Rivas R, Garrigosa Romero L, Carretero Lucena P, Cruz Martínez M, Pardillo Pilar S. Influencia de variables sociodemográficas en las modificaciones de la sexualidad durante la gestación. Prog Obstet Ginecol. 2005;48(2):1249-53. 97. Rosen R, Brown C, Heiman J, Leiblum S, Meston C, Shabsigh R, et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther. 2000; 26(2):191-208. 98. Oviedo HC, Campo-Arias A. An Approach to the Use of Cronbach's Alfa. Rev Colomb Psiquiatr. 2005;34(4):572-80.