Aplicación de la clasificación de san diego en el estudio médico-legal de la muerte súbita del lactante

Resum

INTRODUCCIÓN La Muerte Súbita del Lactante (MSL) representa un problema universal y grave. El Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) es la primera causa de muerte en lactantes durante el primer año de vida en países desarrollados y se define como la muerte súbita e inesperada de un lactante, que ocurre durante el sueño y permanece inexplicada tras la realización de una completa investigación postmortem (autopsia con análisis complementarios, examen del lugar de la muerte y revisión de la historia clínica). De esta definición se desprende la clasificación de San Diego basada en las categorías IA, IB y II. Tiene una patogénesis compleja y heterogénea, siendo la teoría del triple riesgo la más aceptada. Por tanto, identificar los factores de riesgo de dormir inseguro (FRDI) es fundamental, requiriéndose la intervención presencial del médico forense en la diligencia del levantamiento del cadáver. Conocer estos FRDI ha contribuido a prevenir el SMSL y a disminuir las tasas de mortalidad. HIPÓTESIS La diligencia del levantamiento del cadáver, los hallazgos de la autopsia y el estudio histopatológico son fundamentales para orientar las muertes en las que existe el FRDI y facilitar la aplicación de la clasificación de San Diego. OBJETIVOS Estudio médico-legal de la MSL en la Comunidad Valenciana. Se describen las variables epidemiológicas, se valora la necesidad de la actuación del Médico Forense en la diligencia del levantamiento del cadáver y del estudio histopatológico para identificar la existencia o no de FRDI y se estratifican los casos atendiendo a la clasificación de San Diego, con la categoría más frecuente. MATERIAL Y MÉTODO Estudio transversal, observacional, descriptivo, retrospectivo y prospectivo de 138 lactantes, fallecidos de forma súbita e inesperada que ingresan en los tres Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses de la Comunidad Valenciana del año 2006 al 2018, basado en: datos del levantamiento de cadáver, datos perinatales, autopsia judicial con estudios complementarios (toxicológico, bioquímico, microbiológico, histopatológico), entrevista familiar, informe forense definitivo y cierre del caso. El tratamiento estadístico de los datos se ha realizado mediante el programa SPSS versión 15.0. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 138 lactantes, 56,5% de sexo masculino y 43,5% de sexo femenino, una edad media de 92,7 días ± 81,1 días, una media de 11 casos/ año y una tasa de mortalidad de 0,12 por 1000 nacidos vivos para el SMSL. Dentro de los 6 primeros meses de vida se produce el 90,1% del SMSL, concentrándose el mayor número de casos entre el segundo y el cuarto mes (65%). Son cifras similares a lo registrado en la bibliografía. Siguiendo la clasificación de San Diego: 5,8% son muertes Indeterminadas, 42,8% son muertes de causa explicada (ME) y 51,4% son SMSL (4% Categoría IB y 48% Categoría II (con FRDI 36% de MSL y 69% del SMSL). Estos resultados están dentro del amplio margen existente en las series publicadas debido a las diferentes nomenclaturas utilizadas, la distinta forma de analizar los factores de riesgo y las diferencias en la investigación postmortem. Todos estos hechos dificultan conocer la incidencia real de este fenómeno a nivel mundial. La mayor incidencia de casos se da en otoño-invierno, tal y como contempla la literatura médica. La clínica por infección de virus respiratorios (40%) se acerca lo registrado en la bibliografía, mientras que su detección histopatológica (68%) está por encima de lo publicado en diferentes estudios, pudiendo suponer un desencadenante de muerte súbita. El 62% de MSL se asocia a un “ambiente de sueño inseguro” y el 80% son SMSL. El FRDI más frecuente es el colecho (42,6%), siendo el 85% SMSL II (OR 2,49; p= 0,081). En el 32,8%, el lactante es encontrado en decúbito prono y el 90% se corresponde con SMSL II (OR 4,6; p= 0,018), con menor edad los lactantes que fallecen en colecho (2,18 meses) que los que fallecen en decúbito prono (3,42 meses), tal y como ocurre en otros trabajos publicados. Los hallazgos histopatológicos con significación estadística en el SMSL son: petequial pulmonar (p<0,002), hemorragia intraalveolar e interlobulillar (p<0,001), congestión renal (p=0,002) y hemorragia perivascular del encéfalo (p=0,027). Son signos asociados a FRDI las petequias pulmonares (p=0,025) (OR 3,81 IC 95%) y la congestión renal (p=0,027) (OR 2,91 IC 95%). Sin embargo algunos autores los consideran hallazgos inespecíficos sin valor diagnóstico. En decúbito prono el petequial hemorrágico en timo presenta significación estadística (p=0,007) y en situación de colecho la hemorragia alveolar (p=0,003), al igual que ocurre en un trabajo de Krous et al que también apunta a mecanismos patogénicos diferentes entre ambos sucesos. El tabaquismo es el hábito tóxico que se da con mayor frecuencia (66,7%), con un riesgo aumentado para el SMSL (OR= 7,56; p= 0,004), al igual que en muchas series publicadas y en consonancia con lo que avala la literatura de ser unos de los factores de riesgo claramente identificados. Además, el 88% de los casos presentó también FRDI. CONCLUSIONES El SMSL ocurre con una edad media de 3,1 meses, predomina en el sexo masculino aunque cuando existen FRDI la edad media se adelanta y la diferencia entre sexos se iguala. En otoño-invierno y en enero ocurre el mayor número de casos. La categoría II del SMSL es la más frecuente y el colecho y el decúbito prono son los factores de riesgo con más prevalencia. La intervención del Médico Forense en el levantamiento del cadáver y el estudio de los fenómenos cadavéricos es necesario para identificar el entorno de sueño del lactante y aplicar correctamente la clasificación de San Diego. El estudio histopatológico ayuda a caracterizar los casos de SMSL. La clínica inflamatoria leve y el diagnóstico histopatológico de infección de VRS apoyan la implicación de la infección respiratoria leve en la patogenia del SMSL.