Incidencia, características y factores de riesgo de la ventilación mecánica prolongada en los pacientes pediátricos en un servicio de medicina intensiva multidisciplinar

Resum

1- Introducción. Existe una creciente población pediátrica con enfermedades crónicas que periódicamente precisa hospitalización en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) con estancias prolongadas por necesidad de tecnología de soporte vital. Las UCIP han presentado un importante desarrollo en los últimos años. Su finalidad es realizar una actuación sanitaria efectiva y eficiente en el tratamiento de enfermedades agudas o agudizadas, motivo de ingreso en tales unidades. La ventilación mecánica (VM) es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la función ventilatoria de los músculos respiratorios en la búsqueda de mantener una adecuada ventilación alveolar y un intercambio gaseoso efectivo en pacientes críticos. Existe un aumento en el número de niños que requiere ventilación mecánica prolongada (VMP), definida por la “National Association for Medical Direction on Respiratory Care” (NAMDR) como la necesidad de soporte ventilatorio durante al menos 6 horas al día durante un tiempo ≥ de 21 días consecutivos. Se estima que entre un 4 y un 13% de todos los pacientes ventilados requerirán VMP. En la población adulta es conocida la asociación entre la VMP con largas estancias hospitalarias y con un aumento en las tasas de morbilidad y mortalidad. Los datos respecto a la mortalidad asociada a la VMP en la población pediátrica son escasos. 2- Hipótesis. Los pacientes pediátricos con VMP presentan un mayor porcentaje de complicaciones, una puntuación PRISM más elevada y una mayor mortalidad intrahospitalaria. 3- Objetivos. - Describir la incidencia, características y los factores de riesgo de los pacientes pediátricos que han requerido VMP ingresados en una unidad pediátrica de un servicio multidisciplinar de Medicina Intensiva. - Describir las complicaciones asociadas a la VMP en los pacientes ingresados en nuestra unidad. - Valorar el grado de predicción de mortalidad hospitalaria en nuestro medio de la escala pronóstica PRISM. 4- Pacientes y método. Con el objetivo de conocer la incidencia, las características, los factores de riesgo y las complicaciones principales de los pacientes con edades comprendidas entre 1 mes y 168 meses (14 años), ingresados en la UCIP del Hospital General Universitario de Alicante entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2012 y que han requerido VMP, diseñamos la realización de un estudio de casos y controles, observacional, descriptivo y retrospectivo de 10 años de evolución. El grupo de casos está constituido por todos los niños que han requerido VMP en este periodo y por otro lado un grupo control. Criterios de inclusión: - Edad entre 1 mes y 168 meses. - Pacientes ingresados en la UCIP del HGUA entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2012, ambos inclusive. - Tiempo de VMP, definida como la necesidad de soporte ventilatorio durante ≥ 6 horas al día durante ≥ 21 días consecutivos. Criterios de exclusión: - Edad < 1 mes y > 168 meses. - Remitidos de otras unidades en VMI > 24 horas. - Remitidos de otras unidades con un tiempo de evolución > 24 horas. 5- Resultados. Durante el periodo a estudio la incidencia de VMP fue del 1,5% (26 pacientes), con un total de VMI del 33,4%. No se han observaron diferencias significativas con el grupo control respecto a la distribución por género, edad, turno horario y estación del año de ingreso. Tampoco en el tipo de patología previa al ingreso en la UCIP ni en la comorbilidad. El PRISM medio registrado a las 24 horas del ingreso en la UCIP fue de 15,5 puntos con una mortalidad predicha del 10,5% versus 5,6 puntos en el grupo control con una mortalidad predicha del 1,8%, con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001). De las complicaciones relacionadas con la VM la más frecuente fue la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) con una incidencia del 81% de los pacientes del grupo VMP frente al 4% en el grupo control, con diferencias estadísticamente significativas (p< 0,001). En el grupo VMP el resultado de extubación con éxito, siguiendo el protocolo establecido en la Unidad fue del 46%, con una tasa de reintubación en las primeras 48 horas del 15,4%. Los pacientes del grupo VMP presentaron mayor mortalidad intraunidad que los pacientes del grupo control, 31% versus 4% respectivamente, con diferencias estadísticamente significativas (p< 0,05). De los posibles factores de riesgo relacionados con la VMP registrados (tratamiento esteroideo, relajantes musculares y aminas vasoactivas), el más frecuente fue el uso de relajantes musculares en el 65% en el grupo de VMP versus el 8% en el grupo control, con diferencias significativas (p< 0,001). El tratamiento esteroideo fue realizado en el 58% de los pacientes del grupo VMP frente al 15% en el grupo control, con diferencias estadísticamente significativas (p 0,002). 6- Discusión. Nuestro estudio presenta la descripción de un subgrupo de pacientes pediátricos críticamente enfermos que requieren VM por un periodo prolongado de tiempo, con unas tasas de mortalidad mucho más elevadas que los pacientes que no la han requerido. Por otro lado, los pacientes con VMP que han sobrevivido han tenido estancias más prolongadas en UCIP. La población pediátrica con VMP tiene mayor morbimortalidad, así como elevados costes económicos y sociales. Una posible alternativa para los pacientes estables con VMP podría ser su manejo en unidades de cuidados intermedios. Es importante identificar los factores de riesgo asociados con la VMP para poder desarrollar estrategias que puedan disminuir esa duración. La escasa información sobre VMP en la población pediátrica publicada hasta la fecha es muy heterogénea lo que hace necesario estandarizar la erminología y la definición de VMP, así como la realización de más estudios para seguir definiendo las características de estos pacientes y los factores de riesgo asociados frente a los cuales poder actuar.