Predicción del riesgo de fuga anastomótica en la cirugía por cáncer colorrectal

Resumen

La anastomosis colorrectal constituye un ejercicio muy frecuente en la práctica quirúrgica diaria ligada a la cirugía del cáncer colorrectal, tanto electiva como urgente. La fuga anastomótica es reconocida como la principal causa de morbimortalidad en la cirugía del cáncer colorrectal y está asociada a un aumento significativo de la estancia y del consumo de recursos hospitalarios, siendo considerada también como un importante indicador de calidad de la cirugía colorrectal. Se ha realizado una revisión sistemática de la bibliografía publicada hasta la fecha identificando en la misma 54 potenciales factores de riesgo de la fuga anastomótica (incluyendo los 4 relativos a la anatomía patológica y los 6 relativos a las técnicas quirúrgicas y dispositivos de prevención, de reducción de la severidad o de detección precoz de la fuga anastomótica); en 48 de los 54 factores se ha realizado un meta-análisis, empleando como medida del tamaño del efecto el OR (Odds Ratio); en 27 de los 48 factores meta-analizados se ha encontrado significación estadística para un intervalo de confianza del 95% del OR (Odds Ratio); se ha desarrollado el índice pronóstico PROCOLE (PROgnostic COlorectal LEakage) en base a los 27 factores anteriores, asignando como peso a cada uno de ellos el logaritmo neperiano del OR (Odds Ratio) calculado en sus respectivos meta-análisis [Tabla 6.1]; se ha valorado la capacidad predictiva del índice pronóstico PROCOLE (PROgnostic COlorectal LEakage) empleando los datos de un estudio de 41 casos y 82 controles, obteniendo su curva de rendimiento pronóstico, cuya AUC (Area Under Curve) es 0,821 con un intervalo de confianza AUC IC 95% [0,748;0,893], por lo que puede considerarse un buen índice pronóstico; se ha estimado el modelo de regresión logística binaria asociado al índice pronóstico PROCOLE (PROgnostic COlorectal LEakage) empleando los datos del estudio de 41 casos y 82 controles anterior; y se ha demostrado la superioridad, en cuanto a capacidad predictiva, del índice pronóstico PROCOLE (PROgnostic COlorectal LEakage) respecto a otros índices ya publicados. Como aplicación directa del índice pronóstico PROCOLE (PROgnostic COlorectal LEakage) se han desarrollado sendos protocolos de actuación respecto a la ejecución de estomas de protección y colocación de drenajes abdomino-pélvicos. Se establece un umbral de discriminación para el índice pronóstico PROCOLE (PROgnostic COlorectal LEakage), calculado tan solo con variables preoperatorias, a partir del cual se recomienda la ejecución de un estoma de protección; se estima, empleando los datos del estudio de 41 casos y 82 controles, que tanto la sensibilidad como la especificidad en la ejecución de estomas de protección se situaría aproximadamente sobre el 73,0% siguiendo el protocolo propuesto. Se establece un umbral de discriminación para el índice pronóstico PROCOLE (PROgnostic COlorectal LEakage) a partir del cual se recomienda la colocación de un drenaje abdomino-pélvico; se estima, empleando los datos del estudio de 41 casos y 82 controles, que tanto la sensibilidad como la especificidad en la colocación de un drenaje abdomino-pélvico se situaría aproximadamente sobre el 73,2% siguiendo el protocolo propuesto. Se ha realizado una revisión sistemática de la bibliografía publicada hasta la fecha identificando en la misma 16 potenciales síntomas y signos clínicos de la fuga anastomótica; en 8 de los 16 síntomas o signos clínicos se ha realizado un meta-análisis, empleando como medida del tamaño del efecto el OR (Odds Ratio), mientras que en los 8 restantes se ha obtenido el OR (Odds Ratio) a partir de tablas de contingencia elaboradas con la información extraída de estudios considerados de forma individual; en 13 de los 16 síntomas y signos clínicos meta-analizados o analizados se ha encontrado significación estadística para un intervalo de confianza del 95% del OR (Odds Ratio); se ha desarrollado el índice diagnóstico DIACOLE (DIAgnostic COlorectal LEakage) en base a los 13 síntomas y signos clínicos anteriores, asignando como peso a cada uno de ellos el logaritmo neperiano del OR (Odds Ratio) calculado en sus respectivos meta-análisis o análisis; se ha valorado la capacidad predictiva del índice diagnóstico DIACOLE (DIAgnostic COlorectal LEakage) empleando los datos de un estudio de 41 casos y 82 controles, obteniendo su curva de rendimiento diagnóstico, cuya AUC (Area Under Curve), considerando todos los síntomas y signos clínicos registrados hasta el momento del diagnóstico de la fuga anastomótica, es 0,911 con un intervalo de confianza AUC IC 95% [0,858;0,963], por lo que puede considerarse un muy buen índice diagnóstico; se ha estimado el modelo de regresión logística binaria asociado al índice diagnóstico DIACOLE (DIAgnostic COlorectal LEakage) empleando los datos del estudio de 41 casos y 82 controles anterior; y se ha demostrado la superioridad, en cuanto a capacidad predictiva, del índice diagnóstico DIACOLE (DIAgnostic COlorectal LEakage) respecto a otros índices ya publicados. Como aplicación directa del índice diagnóstico DIACOLE (DIAgnostic COlorectal LEakage) se ha desarrollado un protocolo de diagnóstico y tratamiento de la fuga anastomótica clínica. Se establece un umbral de discriminación para el índice diagnóstico DIACOLE (DIAgnostic COlorectal LEakage) a partir del cual se recomienda la realización de pruebas complementarias de laboratorio (bioquímica y hemograma) para la determinación de los niveles de leucocitos, proteína C reactiva (PCR) y urea; e, igualmente, se establece un umbral de discriminación para el índice diagnóstico DIACOLE (DIAgnostic COlorectal LEakage) a partir del cual se recomienda la realización de tomografía axial computarizada (TAC) y/o enema de contraste soluble. A partir de los datos del estudio de 41 casos y 82 controles también se evalúa la capacidad predictiva del índice diagnóstico DIACOLE (DIAgnostic COlorectal LEakage) entre el quinto (5º) y el noveno (9º) día postoperatorio y en el momento del diagnóstico (variable para cada paciente), con los siguientes resultados: 5º día: AUC 0,839 y AUC IC 95% [0,761;0,916] 6º día: AUC 0,836 y AUC IC 95% [0,758;0,914] 7º día: AUC 0,860 y AUC IC 95% [0,787;0,933] 8º día: AUC 0,882 y AUC IC 95% [0,819;0,945] 9º día: AUC 0,905 y AUC IC 95% [0,847;0,962] Momento de diagnóstico: AUC 0,911 y AUC IC 95% [0,858;0,963] Se observa que; aunque la capacidad predictiva va en aumento con el paso del tiempo, ya en el 5º día postoperatorio se tiene una buena capacidad predictiva; considerando que el tiempo medio de diagnóstico de la fuga anastomótica, según el análisis estadístico descriptivo realizado del mismo, se sitúa en 8,090 días con una desviación típica de 2,539 días, la aplicación del protocolo basado en el índice diagnóstico DIACOLE (DIAgnostic COlorectal LEakage) puede suponer una disminución significativa del retraso en dicho diagnóstico. Adicionalmente a la revisión sistemática y meta-análisis descrita en los objetivos principales, se ha llevado a cabo; mediante un estudio observacional, longitudinal, retrospectivo, de 41 casos y 82 controles; un análisis descriptivo, un análisis bivariante y un análisis multivariante de los 27 factores de riesgo en cuyo meta-análisis se ha alcanzado significación estadística, y también de aquellos de entre los 54 factores de riesgo identificados como tales en la revisión sistemática de la bibliografía que, aún sin alcanzar dicha significación, se han considerado de interés clínico. De esta forma, los factores de riesgo que han resultado significativos en el análisis bivariante del estudio de casos y controles son: las enfermedades cardiovasculares (EECCVV), la simultaneidad de patologías presentadas, la clasificación ASA ? 3, la falta de preparación mecánica del intestino, la calidad de la cirugía en base a la incidencia de la fuga anastomótica, la cirugía adicional simultánea a la cirugía colorrectal, una intervención quirúrgica de larga duración, la transfusión de sangre intraoperatoria y la ocurrencia de un evento adverso intraoperatorio. En el análisis multivariante se comprueba, en primer lugar, la interacción de primer orden (en combinaciones de dos) de los factores de riesgo que han resultado significativos en el análisis bivariante, resultando significativos estadísticamente tan solo el término multiplicativo de las enfermedades cardiovasculares (EECCVV) por la ocurrencia de un evento adverso intraoperatorio y el término multiplicativo de una cirugía adicional simultánea a la cirugía colorrectal por una transfusión de sangre intraoperatoria. A continuación, se procedió a la generación de modelos de regresión logística multivariantes construidos a partir de todos los factores de riesgo identificados como estadísticamente significativos en el análisis bivariante y de todas aquellas interacciones de primer orden entre los mismos que también han sido identificadas como significativas. Considerando un análisis de regresión logística multivariante generado mediante un método de selección hacia adelante (Wald) resultan significativos: las enfermedades cardiovasculares (EECCVV) con un OR 3,214 y un OR IC 95% [1,293;7,988]; la falta de preparación mecánica del intestino con un OR 2,611 y un OR IC 95% [1,065;6,401]; la calidad de la cirugía en base a la incidencia de fuga anastomótica con un OR 4,600 y un OR IC 95% [1,906;11,101]; y una intervención quirúrgica de larga duración con un OR 4,852 y un OR IC 95% [1,257;18,726]. Según un análisis de regresión logística multivariante generado mediante un método de eliminación hacia atrás (Wald) resultan significativos: las enfermedades cardiovasculares (EECCVV) con un OR 3,779 y un OR IC 95% [1,282;11,135]; la calidad de la cirugía en base a la incidencia de fuga anastomótica con un OR 4,561 y un OR IC 95% [1,826;11,396]; una intervención quirúrgica de larga duración con un OR 4,347 y un OR IC 95% [1,090;17,330]; la transfusión de sangre intraoperatoria con un OR 3,143 y un OR IC 95% [1,127;8,767]; la ocurrencia de un evento adverso intraoperatorio con un OR 9,491 y un OR IC 95% [1,490;60,462]; y el término de interacción de la presencia de enfermedades cardiovasculares (EECCVV) por la ocurrencia de un evento adverso intraoperatorio con un OR 0,099 y un OR IC 95% [0,010;0,948]. Adicionalmente a la revisión sistemática y meta-análisis descrita en los objetivos principales, se ha llevado a cabo; mediante un estudio observacional, longitudinal, retrospectivo, de 41 casos y 82 controles; un análisis descriptivo, un análisis bivariante y un análisis multivariante de los 16 síntomas y signos clínicos de fuga anastomótica identificados como tales en la revisión sistemática de la bibliografía. De esta forma, los síntomas y signos clínicos que han resultado significativos en el análisis bivariante del estudio de casos y controles son: la fiebre postoperatoria (temperatura corporal ? 38 °C), la transfusión de sangre postoperatoria, la infección de la herida quirúrgica, el dolor abdominal, las complicaciones respiratorias, las complicaciones neurológicas, niveles máximos registrados de urea en sangre > 48 mg/dl, y niveles máximos registrados de proteína C reactiva (PCR) > 20 mg/dl. En el análisis multivariante se comprueba, en primer lugar, la interacción de primer orden (en combinaciones de dos) de los síntomas y signos clínicos que han resultado significativos en el análisis bivariante, sin encontrarse significación estadística en ninguno de los términos multiplicativos. A continuación, se procedió a la generación de modelos de regresión logística multivariantes construidos a partir de todos los factores de riesgo identificados como estadísticamente significativos en el análisis bivariante. Considerando un análisis de regresión logística multivariante generado mediante un método de selección hacia adelante (Wald) resultan significativos: la infección de la herida quirúrgica con un OR 3,441 y un OR IC 95% [1,156;10,240]; el desarrollo de complicaciones respiratorias con un OR 7,378 y un OR IC 95% [1,280;42,512]; los niveles máximos registrados de urea en sangre > 48 mg/dl con un OR 3,444 y un OR IC 95% [1,179;10,061]; y unos niveles máximos registrados de proteína C reactiva (PCR) > 20 mg/dl con un OR 7,656 y un OR IC 95% [2,868;20,437]. Según un análisis de regresión logística multivariante generado mediante un método de eliminación hacia atrás (Wald) resultan significativos: la fiebre postoperatoria (temperatura corporal ? 38 °C) con un OR 3,243 y un OR IC 95% [0,911;11,550]; la infección de la herida quirúrgica con un OR 3,805 y un OR IC 95% [1,242;11,658]; el desarrollo de complicaciones respiratorias con un OR 5,856 y un OR IC 95% [0,985;34,811]; los niveles máximos registrados de urea en sangre > 48 mg/dl con un OR 3,400 y un OR IC 95% [1,140;10,145]; y unos niveles máximos registrados de proteína C reactiva (PCR) > 20 mg/dl con un OR 6,451 y un OR IC 95% [2,362;17,620].