Rinometría acústica y prueba de provocación nasal alérgeno específica en una población pediátricacriterios de positividad en niños con rinitis alérgica monosensibilizados

Résumé

1. INTRODUCCION: La rinitis alérgica se define como la inflamación de la mucosa de las fosas nasales y ocular resultado de la activación de un mecanismo inmunológico mediado por IgE, en respuesta a la exposición a aeroalérgenos ambientales frente a los que el paciente está sensibilizado. Es la enfermedad alérgica más prevalente y la rinitis alérgica no controlada puede afectar significativamente la calidad de vida de los niños que la padecen. El estudio diagnóstico de la rinitis alérgica comprende precisa de un estudio clínico y de un estudio etiológico. El diagnóstico clínico precisa de un enfoque sistemático basado la anamnesis, exploración física y una serie de exploraciones complementarias, entre las que se incluyen pruebas radiológicas, rinomanometría y rinometría acústica, que permiten valorar la geometría de las fosas nasales. El diagnóstico etiológico es altamente importante en el manejo de la rinitis alérgica, puesto que supone el único modo de optimizar el tratamiento de esta entidad, mediante medidas terapéuticas orientadas en función del agente casual. Está basado en cuatro pilares fundamentales: historia clínica, pruebas cutáneas, determinación sérica de IgE específica frente a determinados alérgenos, y las pruebas de provocación alérgeno específicas. Con los resultados obtenidos el clínico debe correlacionar las positividades con la historia clínica para sí establecer la relevancia clínica de un alérgeno en la clínica que presenta un paciente concreto, lo cual no siempre resulta posible. La prueba de provocación nasal es una exploración complementaria in vivo, cuyo objetivo es inducir una respuesta controlada en la mucosa nasal, secundaria a la instilacion de un alérgeno o irritante en ambas fosas nasales, con el fin de mimetizar la exposición en vida real. En alergia respiratoria, dado que la prueba de exposición no reproduce exactamente a la exposición que ocurre en vida real, ésta precisa ser validada y estandarizada para poder ser incluida en la práctica clínica alergológica diaria. Tras la instilación de la dosis correspondiente se valora la repuesta obtenida, tanto de forma subjetiva (mediante una escala de síntomas), como de forma objetiva midiendo la obstrucción nasal presentada por el paciente). Existen diferentes técnicas que permiten la valoración de la obstrucción nasal: rinometría acústica, rinomanometría anterior activa, rinomanometría posterior activa, rinomanometría anterior pasiva, pico de flujo inspiratorio nasal, y toma de biopsia para valorar la respuesta celular. La rinometría acústica es una técnica diagnóstica basada en la reflexión de una onda acústica, que permite la medición de diferentes áreas transversales nasales respecto a la distancia de las narinas. No precisa de flujo nasal, es un procedimiento seguro y altamente reproducible que requiere mínima colaboración por parte del paciente, lo cual la hace altamente atractiva para su empleo en población pediátrica. Los resultados del registro de la onda reflejada, son plasmados en una gráfica que informa de varios parámetros: 1.Áreas transversas; 2. Distancia mínima desde las narinas a la que se encuentra cada área; 3. Volúmenes entre diferentes segmentos, destacando el Volumen 2 (VOL2), que comprende en niños el segmento entre 1-4 cm, por ser el más reactivo al alojar los cornetes medio e inferior. Con respecto al tratamiento de la rinitis alérgica, éste puede ser sintomático y etiológico, por medio de inmunoterapia alérgeno específica. Ésta constituye el único tratamiento que ha demostrado eficacia relativa en la modificación d la historia natural de la rinitis alérgica, frenando la aparición de nuevas sensibilizaciones así como su evolución a asma. Sin embargo, para su correcto manejo y asegurar la eficacia clínica de la misma, debe ser dirigida contra un alérgeno relevante en la clínica del paciente. 2. JUSTIFICACIÓN: La mayoría de los pacientes pediátricos valorados por rinitis son polisensiblizados, lo cual obliga al facultativo a enfrentarse a un problema práctico en la toma de decisiones con respecto a la inmunoterapia específica más apropiada. La relevancia clínica informa de la importancia de un determinado alérgeno en la clínica presentada por el paciente. Además la inmunoterapia es más eficaz cuando va dirigida a menor número de alérgenos, idealmente uno o dos. La dificultad radica en seleccionar cuál de todos los alérgenos frente a los que el paciente está sensibilizado es el más relevante. Las pruebas cutáneas y la determinación de IgE específica informan sobre la sensibilización, pero no de relevancia, que se intenta establecer basándose en calendarios polínicos, registro de síntomas y anamnesis. Sin embargo no siempre es fácil, precisando una prueba diagnóstica que resulte más objetiva, tanto en la confirmación de la clínica como en la evaluación de la relevancia clínica. 3. HIPÓTESIS: En pacientes pediátricos afectos de rinitis alérgica y monosensibilizados no existen dudas acerca de la relevancia clínica del alérgeno en la clínica presentada. La prueba de provocación nasal valorada mediante rinometría acústica y cuestionario de síntomas, es una prueba eficaz para valorar la relevancia clínica de un alérgeno en los niños con rinitis. 4. OBJETIVOS: Principales: 1. Fijar los criterios por los cuales una prueba de provocación nasal frente a alérgeno valorada mediante rinometría acústica ha de ser considerada como positiva en niños afectos de rinitis. 2. Determinar a través de curvas ROC los puntos de corte óptimos del porcentaje de disminución del volumen de las fosas nasales y de la puntuación de síntomas tras la prueba de provocación nasal, para considerar la prueba como positiva en niños afectos de rinitis alérgica. Secundarios: 1. Conocer que los extractos alergénicos empleados no se comprotan como irritantes inespecíficos en niños afectos de rinitis alérgica. 5. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio experimental sobre población pediátrica monosensibilizada frente a aeroalérgenos. Se incluyeron niños entre 3-15 años de edad, de ambos sexos, que consultaron en la Unidad de Alergología Infantil del Hospital General Universitario de Elche como primera visita, independientemente del motivo de consulta, que demostraron monosensibilización frente alérgeno en la prueba cutánea estándar practicada en la primera visita. Se excluyeron niños <3 años y >15 años, polisensibilizados, cuyos padres no aceptaban la inclusión del niño en el estudio, cuando existía falta de colaboración por parte del niño o contraindicación para la prueba de provocación. Fueron incluidas las siguientes variables clínicas: edad, género y presencia de rinitis. A todos los pacientes se les practicó en la primera visita una prueba cutánea estándar para determinar la presencia de sensibilización a alérgenos comunes en nuestra zona (ácaros del polvo doméstico, Alternaria, epitelio de perro, epitelio de gato, polen de olivo, polen de salsola y polen de gramíneas). En una visita posterior, se practicó a todos los niños una prueba de provocación nasal alérgeno específica, la cual fue valorada por dos métodos: objetivo (rinometría acústica) y subjetivo (escala de síntomas). La rinometría acústica valora el porcentaje de caída del volumen de las fosas nasales entre 1-4 cm (PVOL2) obtenido tras la provocación nasal alérgeno específica frente al obtenido tras la instilación nasal de suero fisiológico. La escala de síntomas puntúa la presencia de hidrorrea, número de estornudos, prurito nasal, obstrucción nasal, prurito conjuntival y prurito ótico-palatino tras la provocación alérgeno específica, otorgando una puntuación entre 0 y 14 puntos, que se denomina Suma total de síntomas. Fueron definidos cuatro grupos de estudio, con el fin de fijar un grupo como patrón oro y comparar el resto de los grupos con éste. Grupo 1: Monosensibilizados, síntomas de rinitis y anamnesis acorde a sensibilización encontrada. Se practicó provocación nasal con el alérgeno al que estaban sensibilizados. Grupo 2: Mismos niños del grupo 1. Se les practicó provocación nasal con un alérgeno al que no estaban sensibilizados. Grupo 3: Monosensibilizados. Consultaban por motivo diferente a rinitis y los síntomas de ésta eran revelados sólo tras anamnesis minuciosa. Se practicó provocación nasal con el alérgeno al que estaban sensibilizados. Grupo 4: Monosensibilizados. Niños sin síntomas respiratorios alérgicos, que consultaban por cualquier otro motivo en consulta de Alergia Infantil. Se practicó provocación nasal con el alérgeno al que estaban sensibilizados. Los niños eran citados en una visita posterior para realizar la prueba de provocación nasal alérgeno específica a concentraciones crecientes (1BU, 5BU, 10BU), en horario de mañana, la cual era valorada mediante cuestionario de síntomas y rinometría acústica (medición del porcentaje de descenso del volumen 2 sobre el obtenido tras la instilación de suero fisiológico, PDVOL2). 6. RESULTADOS: Fueron incluidos 254 pacientes, de los cuales 25 fueron eliminados. A los 229 pacientes finalmente incluidos se les practicaron 313 rinometrías acústicas. El 38% eran varones y el 62% mujeres, con media de edad de 9.28 años (DE=3.89). Por grupos, la distribución era la siguientes: Grupo 1: 138 pacientes; Grupo 2: 88 pacientes; Grupo 3: 56 pacientes; Grupo 4: 31 pacientes. Se ha analizado y comparado entre los diferentes grupos la media del PDVOL2, mediante el test ANOVA, con resultados significativamente diferentes entre ellos. El Grupo 1 es el que presenta mayor PDVOL2 (39,659). El PDVOL2 para el G2 es de 2,955, para el G3 de 23,091 y para el Grupo 4 de 11,290. Con la finalidad de valorar si los alérgenos testados se comportan como irritantes, se ha analizado en los diferentes grupos la media del PDVOL2 para cada dosis, comprobándose que en el Grupo 2 no se produce descenso del Volumen 2 con las diferentes dosis de alérgeno. Para comprobar si la prueba de provocación nasal alérgeno específica valorada mediante rinometría acústica presenta utilidad para distinguir entre pacientes sensibilizados alérgicos y no alérgicos, se ha determinado mediante curvas ROC el punto de corte del PDVOL2 que mejor discrimina el Grupo 1 del Grupo 4, siendo PDVOL2 ≥ 25 (ABC 0.876, p<0.001). Para comprobar si la prueba de provocación nasal alérgeno específica valorada mediante cuestionario de síntomas, presenta utilidad para distinguir entre pacientes sensibilizados alérgicos y no alérgicos, se ha determinado mediante curvas ROC el punto de corte de suma total de síntomas (STS) que mejor discrimina el Grupo 1 del Grupo 4, siendo STS ≥ 5 (ABC 0.858, p<0.001). Hemos querido comprobar si la combinación de ambos parámetros ofrecía mejores resultados que los obtenidos por separado, para distinguir entre pacientes alérgicos y no alérgicos. Se ha partido de los datos obtenidos tras la prueba de provocación nasal por medio de las mediciones del PDVOL2 en la rinometria y la suma total de síntomas. Se ha establecido una puntuación de 0 a 3 atendiendo a diferentes intervalos del PDVOL2 (PDV) y de la puntuación de la suma total de síntomas (PDS). Se han estudiado diferentes combinaciones de PDS+PDV mediante curvas ROC. Todas las combinaciones estudiadas han obtenido mejores resultados que los obtenidos por separado. Analizando las coordenadas de las curvas que ofrecen mejores resultados, se ha hallado que la suma de PDS+PDV ≥4 (PDS: 0; 1-2; 3-4; ≥5 y PDV: <18; 18-21; 22-25; >25), ABC 0,918 y p<0,001. 7. CONCLUSIONES: OBJETIVOS PRIMARIOS: 1. Se han fijado los criterios de positividad de las pruebas de provocación nasal alérgeno específicas en niños afectos de rinoconjuntivitis alérgica. 2. Mediante rinometría acústica, el mejor punto de corte para considerar una prueba de provocación nasal como positiva es una caída del volumen del segmento comprendido entre 1-4 cm de las fosas nasales ≥ 25%. 3. Mediante valoración subjetiva de síntomas, el mejor punto de corte para considerar una prueba de provocación como positiva, es una suma total de síntomas en la escala correspondiente ≥ 5. 4. La combinación de los criterios objetivo y subjetivo ofrece los mejores resultados. El resultado de una prueba de provocación nasal alérgeno específico combina un porcentaje de caída del volumen de las fosas nasales, del segmento comprendido entre 1-4 cm (puntuado de 0-3 de acuerdo a su porcentaje de caída: <18; 18-21; 22-25 y >25) y una puntuación de síntomas (valorada de 0-3, de acuerdo a la suma total de síntomas: 0; 1-2; 3-4; ≥5), con una escala que va de cero a seis. La suma de ambas ≥ 4, es el mejor criterio de positividad. 5. La prueba de provocación nasal valorada sólo por síntomas, presenta una aceptable sensibilidad y especificidad, por lo que puede resultar potencialmente útil para valorar la relevancia clínica de un alérgeno en la práctica clínica, aún sin la presencia de un rinómetro. OBJETIVOS SECUNDARIOS: 1. Los alérgenos ALK-Abelló especialmente preparados para la prueba de provocación nasal a concentraciones de 1 BU, 5 BU y 10 BU, no provocan respuesta irritativa.