Maduración pre-inducción de parto. Comparación entre dinoprostona y misoprostol con objetivación de dinámica uterina mediante electrohisterografíaun enfoque pragmático

Resumen

La inducción del parto y la maduración cervical son temas de gran interés dentro de la obstetricia, llegando a alcanzar el 30% del total de nacimientos. Además, su inadecuada indicación conlleva una iatrogenia considerable respecto a los resultados neonatales, el aumento de la tasa de cesáreas y los costes. Si bien disponemos de muchos métodos con una efectividad y seguridad contrastada, la investigación en busca del método óptimo para la maduración cervical en cuellos uterinos desfavorables continúa en marcha. Actualmente las prostaglandinas Dinoprostona y Misoprostol son los agentes maduradores de primera elección en nuestro medio. Entre los diferentes estudios publicados, existe heterogeneidad en las dosificaciones, por ejemplo, la dosis óptima y el intervalo de tiempo del misoprostol por vía vaginal no son del todo conocidos. El uso de dosis en dichos estudios es variable, existiendo pocos en lo que se comparan dosis similares a las que se comercializan en el mercado como la de 25 mcg para el misoprostol y de 10 mg para la dinoprostona. En los estudios en los que se ha visto una mayor eficacia del misoprostol, no se ha llegado a justificar la causa exacta de la misma, siendo la más aceptada la producción de una mayor dinámica uterina. La tocografía externa es la técnica más utilizada en la actualidad para determinar la dinámica uterina. Este método no proporciona información muy fiable ya que depende en gran medida del juicio subjetivo del examinador. Como alternativa, para el control de la dinámica uterina se ha propuesto la medición de la actividad mioeléctrica del útero en la superficie abdominal conocido como electrohisterografía (EHG). La literatura ha establecido que la señal de EHG puede proporcionar información fiable y objetiva sobre las contracciones. Por ello podremos objetivar mayor cantidad de parámetros de la dinámica y no solo la frecuencia que nos permitían los tocógrafos convencionales, es decir confirmar si realmente existe una mayor intensidad contráctil si se usa misoprostol en comparación con la dinoprostona. Pocos estudios se centran en la respuesta de la actividad mioeléctrica uterina a los fármacos de inducción del parto, por ello, sigue sin estar claro si los parámetros de la señal de EHG experimentan cambios a través de la inducción del trabajo de parto por parte de las prostaglandinas y si estos parámetros también podrían usarse para desarrollar herramientas para predecir la inducción exitosa en las primeras horas del proceso de inducción. Nuestra hipótesis se centra en el estudio del proceso de maduración cervical y la actividad contráctil uterina en respuesta a la administración de prostaglandinas. Por una parte, presentamos la hipótesis de que al realizar el análisis comparativo entre el misoprostol y la dinoprostona vía vaginal, ambos fármacos presentarían un perfil de eficacia y seguridad similar. Por otra, planteamos la hipótesis de que la dinoprostona y el misoprostol administrados en los embarazos en vías de prolongación, proporcionarían diferentes respuestas en términos de actividad uterina. Podremos evaluar la respuesta electrofisiológica, analizando los parámetros de EHG en las madres embarazadas tratadas con dinoprostona y misoprostol. Esto último con la intención de explorar la posibilidad de predecir el éxito de la inducción a partir de la respuesta electrofisiológica en las primeras horas de la maduración cervical. Nuestro objetivo fue comparar la respuesta de la actividad uterina a la administración de misoprostol (25 mcg) y dinoprostona (10 mg) para la maduración cervical en gestantes con cuellos uterinos desfavorables durante las primeras 4 h en respuesta a los medicamentos de inducción del parto. Además de evaluar la eficacia y seguridad materno-fetal asociada a la administración de cada uno de los fármacos. Un total de 500 pacientes fueron reclutados. Se definieron dos cohortes: misoprostol (comprimidos vaginales de 25 mcg; 251 mujeres) y dinoprostona (dispositivo vaginal de 10 mg; 249 mujeres). La cohorte de misoprostol se asoció con un tiempo más corto para alcanzar periodo activo de parto y parto vaginal y con un mayor porcentaje de parto vaginal en menos de 24 h en las madres con una puntuación cervical muy desfavorable (Índice de Bishop entre 0 y 3). Respecto al análisis con EHG, un conjunto de parámetros temporales, espectrales y de complejidad se calcularon a partir de las ráfagas de EHG. Al analizar las diferencias entre las mujeres que lograron la fase activa del parto y aquellas que no (inducciones exitosas y fallidas), en cuanto a las inducciones exitosas con misoprostol, se obtuvieron incrementos con respecto al período basal para la amplitud de EHG, frecuencia media, índice de actividad uterina (AUI) y Teager, después de 60 minutos de la administración del fármaco. En el caso de las inducciones exitosas con dinoprostona, la duración, amplitud, número de contracciones y AUI presentaron incrementos con respecto al período basal después de 120 minutos. Además, Teager mostró diferencias estadísticamente significativas y sostenidas entre inducciones exitosas y fallidas para el grupo de misoprostol, pero no en el de dinoprostona, probablemente debido a la farmacocinética más lenta de este medicamento. Estos resultados revelaron que EHG podría ser útil para la predicción exitosa de inducción en las primeras etapas de la inducción del parto, especialmente cuando se usa misoprostol. En conclusión, no hay diferencias entre misoprostol y dinoprostona respecto a su perfil de seguridad, que es favorable. El misoprostol vaginal acorta el tiempo hasta parto vaginal en 3 horas en comparación con la dinoprostona vaginal, además favorece el parto vaginal en menos de 24 horas en pacientes con condiciones cervicales muy desfavorables. Al comparar con EHG las inducciones exitosas de las fallidas, con el Misoprostol se distingue la evolución de los parámetros contráctiles a partir del minuto 60-90, mientras que la evolución de la dinoprostona es similar entre el éxito y el fracaso de inducción. Podría ser posible usar los parámetros de EHG para propósitos de predicción y sugieren que podrían proporcionar información valiosa sobre el estado mioeléctrico del útero durante la inducción del parto.