Estudio integral de la disfunción ventricular izquierda mediante tomografía computerizada. Comparación con la coronariografía invasiva y la cardio-resonancia

Resumen

Introducción. Dada la alta prevalencia de enfermedad coronaria (EC) entre los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y disfunción sistólica ventricular izquierda (DSVI), el estudio etiológico se basa en la exclusión de EC subyacente mediante coronariografía invasiva que aunque con un riesgo bajo de complicaciones éstas pueden ser serias. Por ello sería deseable una aproximación no invasiva especialmente en pacientes con baja probabilidad a priori de EC. Hipótesis. La tomografía computerizada (TC) permite, mediante el empleo de todos sus recursos, filiar la etiología coronaria de la disfunción ventricular izquierda en pacientes sin clínica de angina ni datos que sugieran enfermedad coronaria en el ECG. El empleo conjunto de la coronariografía con TC y la caracterización tisular con la TC aportan la misma información que la que se obtiene combinando el cateterismo y la caracterización tisular con RM. Con la TC con multidetectores es posible obtener datos acerca de volúmenes y fracción de eyección del ventrículo izquierdo comparables a los obtenidos con la RM. Objetivos. 1. Determinar el valor diagnóstico individual de cada una de las herramientas disponibles en TC para identificar la DSVI de origen coronario: 1.1. Detección de calcio coronario. 1.2. Identificación de lesiones coronarias significativas. 1.3. Detección de áreas de necrosis. 2. Valorar la exactitud diagnóstica de la combinación de la coronariografía y la detección de necrosis en el mismo examen mediante TC para identificar pacientes con DSVI de origen coronario tomando como referencia los resultados combinados de la coronariografía invasiva y la detección de necrosis con RM. 3. Establecer la correlación entre los datos funcionales del VI (volúmenes telediastólicos y telesistólicos y fracción de eyección) obtenidos por TC y por RM. Métodos. Fueron incluidos 40 pacientes (24 varones y 16 mujeres) con una media de edad de 61 (39-85) años y diagnóstico reciente de IC con confirmación ecocardiográfica de DSVI (fracción de eyección < 40%) y dilatación del ventrículo izquierdo (diámetro telediastólico > percentil 95% según la superficie corporal) sin enfermedad coronaria conocida ni sospechada por clínica, ondas Q de necrosis en ECG o datos de laboratorio (elevación significativa de marcadores biológicos de necrosis miocárdica) tanto en el momento de la inclusión como en sus antecedentes. Se excluyeron pacientes con otras causas de miocardiopatía, miocarditis, valvulopatías significativas, fibrilación auricular o extrasistolía frecuente, inestabilidad hemodinámica y las contraindicaciones formales para la adminstración de contraste yodado o gadolinio o para la realización de la resonancia. A todos los pacientes se les realizó coronariografía invasiva, resonancia magnética con: estudio funcional (volúmenes y fracción de eyección del ventrículo izquierdo) y caracterización tisular (captación tardía de gadolinio para identificar áreas de necrosis o fibrosis) y tomografía computerizada con TC de 64 detectores con: estudio de calcio coronario, coronariografía no invasiva, estudio funcional y caracterización tisular, precoz (para identificar áreas de necrosis como zonas de hipoatenuación de señal) y tardía (captación tardía de yodo para identificar áreas de necrosis o fibrosis). Se evaluó la capacidad diagnóstica de todas estas herramientas de la TC comparándolas con el diagnóstico de miocardiopatía isquémica en base a los resultados del cateterismo: lesión de tronco común de la coronaria izquierda o del segmento proximal de la descendente anterior > 75% o lesión > 75% en 2 o 3 vasos. Se establecieron 4 grupos en base a los resultados de combinar la coronariografía con TC y la captación tardía de yodo que se compararon con los mismos 4 grupos establecidos en base a la combinación de cateterismo y captación tardía de gadolínio en la resonancia: Grupo 1. Miocardiopatía isquémica con necrosis. Grupo 2. Miocardiopatía no isquémica. Grupo 3. Miocardiopatía no isquémica con necrosis. Grupo 4. Miocardiopatía isquémica sin necrosis. Resultados. La sensibilidad y la especificidad de la presencia de calcio coronario para identificar la disfunción ventricular izquierda de origen coronario fueron del 100 y el 31% respectivamente. Si se consideraba un score de calcio por Agatston > 100, la especificidad subía al 58% manteniendo la sensibilidad del 100%. Los valores de sensibilidad y especificidad de la coronariografía por TC fueron del 100 y el 96% respectivamente; para la identificación de áreas de necrosis en la adquisición precoz, del 57 y el 100% y en la adquisición tardía, del 84 y el 96%. En la clasificación por grupos la sensibilidad y especificidad para identificar a los pacientes isquémicos por criterios coronariográficos y con necrosis (Grupo 1) fueron del 92 % y del 100 % y para todos los pacientes coronarios por criterios coronariográficos con o sin necrosis (Grupo 1 y Grupo 4) del 100 y del 96% respectivamente. El único paciente “isquémico silente”, es decir sin lesiones coronarias pero con necrosis, fue correctamente identificado por ambas técnicas. 6 pacientes del grupo 2 mostraron fibrosis intramiocárdica por resonancia y todos ellos fueron identificados mediante TC. Se analizó la concordancia interobservador obteniendo un indice Kappa de 0,77 en la identificación de pacientes del grupo 1 y de 0,89 de los grupos 1 y 4. Con respecto al estudio funcional La correlación entre ambas técnicas fue buena tanto para los volúmenes telediastólicos (VTD, r 0,745, p<0,0001), telesistólicos (VTS, r 0,809, p<0,0001) y la fracción de eyección (FE, r 0,758, p <0,0001). En el análisis de Bland-Altman sólo dos valores estaban fuera de los límites de concordancia al comparar la media de las diferencias tanto para los volúmenes telediastólicos, como para los telesistólicos y la fracción de eyección. Discusión. En este trabajo evaluamos por primera vez en la literatura la eficacia diagnóstica de todas las herramientas diagnósticas disponibles con TC para filiar la etiología coronaria de la DSVI en un mismo grupo de pacientes. Al igual que en los estudios previamente publicados, el calcio coronario demuestra ser un marcador muy sensible pero con una especificidad muy baja, es decir todos los enfermos con DSVI presentan calcificaciones coronarias pero existe un porcentaje elevado de pacientes que tienen calcio en sus coronarias y no tienen lesiones coronarias significativas. Por otra parte la ausencia de calcio excluiría la posibilidad de enfermedad coronaria que justificase la DSVI. La coronariografía con TC muestra tener el mejor rendimiento diagnóstico con el valor añadido de asegurar que las lesiones coronarias detectadas justifican la disfunción ventricular izquierda al cumplir los criterios coronariográficos de miocardiopatía isquémica. Este trabajo es el único hasta la fecha que evalúa la eficacia diagnóstica de la identificación de áreas de necrosis como zonas de hipoatenuación de señal en la adquisición precoz en el diagnóstico etiológico de la DSVI. En nuestro trabajo esta herramienta muestra una sensibilidad muy baja, pero una especificidad del 100% (es decir que cuando se detecta se asocia a enfermedad coronaria grave). La detección de áreas de necrosis en la adquisición tardía tras la administración de contraste es posble al tener el contraste yodado una cinética similar a la del gadolinio empleado en RM. Aunque la caracterización tisular tardía presenta unos aceptables valores diagnósticos para identificar la DSVI isquémica, la principal ventaja se obtiene al combinarla con los datos coronariográficos de la TC, consiguiendo así una información similar a la obtenida de la combinación del cateterismo y la resonancia. Por último aunque la resolución temporal de la TC es inferior a la de la resonancia nuestro trabajo demuestra que es posible obtener datos funcionales del ventrículo izquierdo con TC superponibles a los la RM. Conclusiones. La TCMD a través de todos sus recursos permite identificar la etiología isquémica de la DSVI; la coronariografía con TC es la que muestra mayor exactitud diagnóstica cuando se la compara con el cateterismo si bien el calcio coronario podría utlilizarse como método de cribado inicial. Si se añade la información tisular que ofrece la TC, los resultados de este trabajo indican que es posible utilizar esta modalidad de imagen como alternativa a la aproximación diagnóstica habitual con el uso del cateterismo y la resonancia con contraste. Por último la reconstrucción con sincronismo retrospectivo ofrece la posibilidad de realizar el estudio funcional cardiaco con una buena correlación con el patrón de referencia, la RM.