Evaluación del impacto en la transfusión de hemoderivados tras la implementación de la tromboelastometría rotacional en pacientes tratados con trasplante hepático

  1. Garcia Lopez, Jose Antonio
Supervised by:
  1. Francisco Acosta Villegas Director
  2. Carlos García Palenciano Director

Defence university: Universidad de Murcia

Fecha de defensa: 20 November 2020

Committee:
  1. Pablo Ramírez Romero Chair
  2. Ana Bertha Pérez Lizaur Secretary
  3. Annabel Blasi Ibáñez Committee member

Type: Thesis

Abstract

INTRODUCCIÓN. El planteamiento de esta tesis doctoral fue comparar dos estrategias diferentes de manejo de la coagulación en el trasplante hepático (TH). Una, basada en las pruebas clásicas de la coagulación y la otra, basada en las pruebas viscoelásticas, concretamente en la tromboelastometría rotacional (ROTEM). Nuestro objetivo principal fue demostrar como la implementación del ROTEM permite un diagnóstico precoz y un tratamiento dirigido capaces ambos de disminuir los requerimientos transfusionales de concentrados de hematíes, pool de plaquetas y plasma fresco congelado durante el TH. Como objetivo secundario fue determinar la correlación entre las pruebas clásicas de coagulación y la tromboelastometría rotacional. MATERIAL Y MÉTODO. Se realizó un estudio retrospectivo sobre 440 pacientes sometidos a TH en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca durante el periodo comprendido entre el 01-07-2009 y el 31-12-2017. Los pacientes se dividieron en dos grupos: SinROTEM, formado por pacientes manejados mediante las pruebas clásicas de coagulación (TP, INR, TTPa y AP); y ROTEM, formado por pacientes manejados mediante tromboelastometría, analizando las variables CT, A5, A10, A15 y MCF de los test EXTEM, INTEM y FIBTEM. En ambos grupos se registraron las siguientes variables: hemoglobina (Hb), plaquetas (PL), fibrinógeno plasmático (FibP) y transfusión de concentrado de hematíes (CH), pool de plaquetas (pPL), plasma fresco congelado (PFC) y concentrado de fibrinógeno (cFIB). Las mediciones se efectuaron en cada una de las tres fases del trasplante hepático (disección, anhepática y reperfusion). RESULTADOS. El grupo ROTEM recibió una cantidad significativamente menor de CH (4,34 vs 5,46; p < 0,001), pPL (0,90 vs 1,25; p 0,013) y PFC (2,49 vs 3,00; p 0,028), junto a una cantidad significativamente mayor de cFIB (6,52 vs 3,84; p < 0,001). La mayor transfusión de CH se relacionó con la edad, puntuación MELD, retrasplante, y valores iniciales bajos de hemoglobina y plaquetas. Se encontró una mayor trasfusión de pPL relacionada con la puntuación MELD, la cirrosis por virus de la hepatitis C (VHC), valores iniciales bajos de Hb, PL y FibP y una menor amplitud inicial de los test EXTEM e INTEM. Los pacientes que presentaron mayor puntuación CTP y MELD, menores valores iniciales de Hb, PL y FibP y un CT de los test EXTEM e INTEM más prolongado requirieron mayor necesidad de transfusión de PFC. Por otro lado, la necesidad de cFIB fue mayor en aquellos pacientes con valores iniciales de PL y FibP más bajos y una menor amplitud inicial en el FIBTEM. Finalmente, las variables sexo, IMC, doble trasplante hepatorrenal, tipo de donante y el manejo mediante las pruebas clásicas de la coagulación no se relacionaron con la transfusión de hemoderivados. En cuanto a la correlación entre las amplitudes de los valores iniciales (A5) y los valores finales (MCF) de los test del ROTEM, estas fueron muy buenas (r ≥ 0,92; p < 0,001 en todos los casos), manteniéndose en cada una de las tres fases del TH. La correlación entre PL y EXTEM e INTEM MCF fue buena (r ≥ 0,60; p < 0,001), manteniéndose durante el transcurso del TH. Por último, la correlación entre FibP y FIBTEM MCF fue buena en la fase de disección (r 0,63; p < 0,001), moderada en la fase anhepática (r 0,55; p < 0,001) y pobre en la fase neohepática (r 0,34; p < 0,001). CONCLUSIONES. La tromboelastometría rotacional se muestra como una herramienta útil en el manejo de la hemostasia en pacientes sometidos a TH, permitiendo disminuir la transfusión de hemoderivados y mostrándose superior a las pruebas clásicas de coagulación. Los valores iniciales del ROTEM permiten un diagnóstico y tratamiento precoz de las alteraciones de la hemostasia. Tras la reperfusión del injerto existe una correlación pobre entre FibP y FIBTEM debido a múltiples circunstancias que pueden alterar los resultados del FibP, por lo que recomendamos guiar la administración de cFIB mediante el FIBTEM.